Осипова Н.Н., Машкова И.Ю., Барденштейн Л.М.

Аннотация: В докладе рассматриваются особенности аффективных расстройств, сочетанных с соматической или наркологической патологией, что может быть опосредовано наследственными, генетическими и поведенческими механизмами. С психологической точки зрения, ядром аффективных расстройств является отказ от себя, уход от ответственности за свою жизнь, что может описываться в различных подходах как «отрицание», «нарушение я-концепции», «деперсонализация». Современные православные авторы и отцы Церкви описывали такие состояния, как тоска, уныние, депрессия, меланхолия, и указывали и на связь соматических болезней с недугами души. Рассмотрение коморбидной патологии на основе био-психо-социо-духовной модели способствует обнаружению убедительных доказательств единства патологических механизмов на всех уровнях формирования патологии: биологическом, психологическом, социальном и духовном.

Ключевые слова: аффективные расстройства, коморбидность, био-психо-социо-духовный подход.

В структуре аффективной патологии преобладают расстройства, имеющие многофакторный характер коморбидности, при которых классические симптомы искажаются и переплетаются, дополняя друг друга. Отличие в клинических проявлениях коморбидных заболеваний от классической картины психических, наркологических или соматических расстройств затрудняет диагностику, а изолированное ведение таких пациентов узкими специалистами снижает эффективность терапии. Коморбидность определяет повышение риска неблагоприятного течения заболевания, суицидальной активности, социального неблагополучия в связи с заболеванием. Мононозологический подход в психиатрии и наркологии, по мнению Л.М. Барденштейна и соавт. (2008, 2017), ограничивает возможности диагностики и выбора оптимальной стратегии лечения. Представления о коморбидности на основе био-психо-социо-духовного подхода формируются путем создания многофакторных моделей взаимосвязи хронических депрессий, зависимостей и соматических заболеваний.

Биологическая составляющая аффективных заболеваний и синдромов зависимости включает в себя, в первую очередь, наследственные механизмы и генетически детерминированные особенности работы медиаторных систем. Общий нейробиологический субстрат депрессии и заболеваний зависимости на уровне нейромедиаторных систем обнаруживается для серотонинергичекой (da Cunha-Bang S., Knudsen G. M.,2021) дофаминергической передачи (Allain F. X c соавт., 2021; Park C. I., 2021). Сходство распределения генетического риска депрессии, отдельных соматических заболеваний и зависимостей от ПАВ позволяет говорить о формирования «генетически коморбидного» кластера заболеваний, для которых характерно наличие общих звеньев патогенеза. Анализ «генетической архитектуры» коморбидных заболеваний, по мнению Шмуклера А.Б. и совт. (2020), является актуальной задачей комплексного исследования патологических процессов.

Реализации риска развития коморбидности способствуют как общие генетически детерминированные физиологические механизмы, так и поведенческие особенности, поэтому помимо оценки генетического контроля биологических факторов (химических, физиологических) необходимо рассматривать генетическое влияние на черты личности, темперамента, которое оценивается в 55-65%, и генетическую роль в обеспечении систем реагирования на стрессоры социального домена, составляющую до 30-35% (Касьянов Е.Д., Мазо Г.Э., Кибитов А.О., 2018).

Психологическим ядром аффективной патологии является отказ от себя, уход от ответственности за свою жизнь, что описывается в различных подходах как «отрицание», «нарушение Я-концепции», «деперсонализация». Когнитивная триада А. Бека описывает типичные дисфункциональные схемы, характерные для депрессии: негативное отношение к себе, негативное отношение к миру и негативное отношение к будущему.

Согласно многофакторной модели эмоциональных расстройств (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998) и четырех-аспектной модели анализа семейной системы (Холмогорова А. Б. с соавт., 2004, 2016), структура родительской семьи депрессивных пациентов характеризуется нарушениями иерархии с выраженным доминированием матери, во внутрисемейной микродинамике проявляется высокий уровень контроля, родительской критики и элиминирования эмоций, в ряду поколений отмечено большое количество стрессовых событий, жестокое обращение, несчастные случаи, ранние смерти, алкоголизация, семейной идеологии присущ культ перфекционизма, внешнего долженствования и соблюдения приличий.

Рассматривая функционирование и развитие человека в семье, основоположник теории семейных систем Мюррей Боуэн предлагает различать личность «…обособленную, независимую, дифференцированную от семьи и подчиненную, зависимую, сплавленную с семьей». «Дифференцированность» можно понимать как «способность различать чувства и разум». Плохо дифференцированная личность оказывается во власти чувств, находясь в слиянии с семейной системой, она не способна к отделению. Хорошо дифференцированная личность принимает решения рационально, самостоятельно, независимо от других и менее подвержена влиянию системы. Чем выше уровень дифференцированности у членов семьи, тем более здоровые отношения складываются между ними. В недифференцированной системе члены семьи находятся в слиянии, «спаяны» друг с другом. В такой семье очень много тревоги и взаимозависимости, не складываются здоровые отношения с миром, ограничены возможности интеграции в социум. Недифференцированная семейная система является основной ареной развития аффективной, психосоматической патологии и заболеваний зависимости.

В различных святоотеческих трудах и в книгах современных православных авторов («Тоска, уныние, депрессия», схиархимандрит Гавриил (Бунге), «Слова», старец Паисий Святогорец, «Православная психотерапия», Митрополит Иерофей (Влахос)) депрессию чаще всего описывают как «уныние», под которым понимается «страсть», «болезнь души», «греховный помысел». Образ человеческой личности в святоотеческом учении определяется не наследственностью и впечатлениями детства, а свободой воли и восходит к Богу. Однако абсолютизированные естественные привязанности детей и родителей отвращают их от любви к Богу.

Евагрий Понтийский определяет уныние как «изнеможение души», которая «слабеет в силах», не имеет того, что ей естественно и не выдерживает мужественно искушений. Это прежде всего «расслабленность», упадок, «гипотония всех природных сил души», когда человек не способен справляться с болезненными помыслами. «От этого состояния расслабленности возникает чувство пустоты, скуки, неприязни, тошноты, неспособности что-либо удерживать в уме, изнеможение, «сердечная тревога» (Иоанн Кассиан); все эти душевные состояния включает в себя понятие уныния». Печаль предвосхищает уныние, она связана с неутоленным желанием. Уныние иррационально, впавший в уныние негодует против всего, что попадается ему на пути, проявляя ярость, и тоскует обо всем, чего он лишен. Все доступное ненавистно, все недоступное – вожделенно. Что приводит к «хитрому смешению» подавленности и агрессивности. Поскольку уныние связано со всеми остальными страстями оно имеет значительную протяженность, представляя тупик для жизни души. Уныние понимается как страдание, но это и порок, за который человек несет ответственность. В отличие от меланхолии, которую можно рассматривать, как природную предрасположенность, за которую человек ответственности не несет. Евагрий Понтийский указывает и на связь соматических болезней с недугами души (схиархимандрит Гавриил (Бунге), 2014).

Рассмотрение коморбидной патологии на основе био-психо-социо-духовной модели обнаруживает убедительные доказательства единства патологических механизмов различных вариантов зависимостей и депрессивных расстройств на всех уровнях формирования патологии: биологическом, психологическом, социальном и духовном.

Использованная литература:

1. Барденштейн Л.М., Пивень Б.Н. Коморбидные формы психических заболеваний. Москва: Рекламно-издательская фирма «Стройматериалы», 2008. 120 с.
2. Касьянов Е.Д., Мазо Г.Э., Кибитов А.О. В поисках» наследственных» форм депрессии: клинические, генетические и биологические подходы. Социальная и клиническая психиатрия. 2018; 28 (1): 74-82].
3. Схиархимандрит Гавриил (Бунге) Тоска, уныние, депрессия: Духовное учение Евагрия Понтийского об акедии/ Пер. с франц. Прот. Дмитрия Сизоненко. – 2-е изд., испр. – М.: Изд-во Сретенского монастыря, 2014. – 192 с.» — Схиархимандрит Гавриил (Бунге).
4. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегратив- ной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – No 1. – С. 94–10.
5. Холмогорова А. Б., Полкунова Е. В. Особенности семейной системы пациентов с депрессивными расстройствами //Консультативная психология и психотерапия. – 2004. – Т. 12. – №. 2. – С. 142-156.
6. Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Сорокова М.Г. Стандартизация опросника «Семейные эмоциональные коммуникации» // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Т. 24. No 4. С. 97—125.
7. Шмуклер А.Б. и др. Сетевой анализ как перспективный метод изучения генетической архитектуры депрессии. Социальная и клиническая психиатрия. 2020;30(4): 69-75.
8. Allain F. et al. Amphetamine maintenance therapy during intermittent cocaine self-administration in rats attenuates psychomotor and dopamine sensitization and reduces addiction-like behavior //Neuropsychopharmacology. – 2021. – V. 46. – №. 2. – P. 305-315.
9. da Cunha-Bang S., Knudsen G. M. The modulatory role of serotonin on human impulsive aggression //Biological psychiatry. – 2021. – V. 90. – №. 7. – P. 447-457.
10. Park C. I. et al. Influence of dopamine-related genes on craving, impulsivity, and aggressiveness in Korean males with alcohol use disorder //European archives of psychiatry and clinical neuroscience. – 2021. – V. 271. – №. 5. – P. 865-872.