Ферла Мария Тереза
Аннотация: основополагающим чувством при разных видах депрессии является тоска, которая имеет различные уровни. И если с биологическим и психическим уровнями можно соотнести различные типы тоски, имеющей конкретные клинические проявления, то духовная тоска – это чувство осознания собственных тварности и несовершенства. На этом уровне зарождается религиозное чувство, вопрос о Другом, Высшем, призыв к Тайне. Подобные переживания тоски встречаются у верующих, поэтов и людей искусства, и их нельзя отнести к болезненным или психопатологическим явлениям. В докладе рассмотрены различные виды депрессий, особенности лечения и ухода депрессивных больных, отмечена необходимость целостного терапевтического подхода к лечению депрессии и создания таких условий, в которых уважаются достоинство и свобода человека в подобном состоянии.
Ключевые слова: депрессия, эндогенная депрессия, экзистенциальная депрессия, психогенная депрессия, суицидальное поведение, терапия депрессий.
Введение
«Депрессия – слишком сложное и глубокое состояние, чтобы ей могли заниматься только психологи или, что еще хуже, только психиатры» (R.Guardini, 1997).
Существует не одна депрессия, а множество видов депрессии. Не все виды депрессии можно назвать психопатологическими. Основополагающим чувством при депрессии является тоска; но тоска тоже имеет различные оттенки. Согласно схеме аффективной жизни, предложенной философом Максом Шелером (M.Scheler, 1992), она имеет определенные уровни (рис. 1): Уровень организма (витально-соматической тоски); уровень биологический (витальной тоски); уровень психический (экзистенциальной и психической тоски); уровень духовный (самый высокий, так называемой «священной тоски», духовной тоски, которая касается не психопатологии, клиники, но таких исследовательских сфер, как религия, поэзия и литература).
Рисунок 1. Стратификация аффективной жизни
Первым трем уровням соответствуют различные типы тоски, имеющей клиническое значение:
Рисунок 2. Типы тоски
Духовная тоска
Духовная тоска не соотносится с классификацией типов тоски психопатологического уровня, но является выражением человеческого чувства, и связана с осознанием собственного состояния тварности и несовершенства, и представляет собой вершину человеческого разума и чувства. Именно здесь зарождается религиозное чувство, вопрос о Другом, отличном от самого себя, призыв к Тайне. Эта тоска, которую Шелер определил как духовную тоску, встречается у глубоко религиозных людей, поэтов, людей творческих: в эту область психология и психиатрия не должны вторгаться, потому что здесь речь не идет о болезненных или психопатологических явлениях.
Тоска – это «стремление к желаемому благу», говорит Фома Аквинский[1]. Оно возникает из-за нарушения соотношения между бесконечным желанием и человеческой способностью «брать».
Ф.М. Достоевский в «Бесах»[2] писал: «[Степан Трофимович] сумел дотронуться в сердце своего друга до глубочайших струн и вызвать в нём первое, ещё неопределённое ощущение той вековечной, священной тоски, которую иная избранная душа, раз вкусив и познав, уже не променяет потом никогда на дешёвое удовлетворение. (Есть и такие любители, которые тоской этой дорожат более самого радикального удовлетворения, если б даже таковое и было возможно)».
Формы клинической депрессии
Модель Макса Шелера является основой для клинической и психопатологической классификации различных форм депрессии. На самом деле, уровни 3 и 4 характеризуют классические эндогенные или психотические эндогенные депрессии с незначительными клиническими отличиями, поэтому мы считаем их одним и тем же: эндогенными депрессиями с витальным компонентом (рис. 3).
Рисунок 3. Типы депрессий
Тоска и экзистенциальная депрессия
Экзистенциальные депрессии – это депрессии, имеющие конкретную причину, обусловленные понятными обстоятельствами, которые можно проследить в жизни отдельного индивида или социальной группы и которые приводят к развитию депрессии, не вызывающие, однако, желания прекратить собственную жизнь. Причиной таких расстройств является специфическое личностное или социально-историческое положение, например, вынужденная изоляция, вызванная пандемией COVID-19, тяжелая ситуация во время кризиса и социально-политического конфликта, подобная той, которую мы переживаем в настоящее время, кризис в романтических отношениях, период перемен или стрессовой нагрузки.
В данном случае требуется не столько медикаментозное лечение, с подбором специфических антидепрессантов, сколько поиск мотивации, которая позволила бы принять сложность жизни благодаря ощущению присутствия, готовности выслушать, предложенной таким образом, чтобы располагать к принятию сложившейся жизненной ситуации через образовательную, культурную поддержку, а также посредством круга общения».
В этом случае очень важны слушание, групповые встречи и эмпатическое сопереживание людей, которые умеют принять и поддержать, при этом не обязательно являясь профессионалами.
Тоска психического уровня и психогенные депрессии
По сравнению с предыдущим вариантом депрессий, здесь могут проявляться такие расстройства и симптомы, как бессонница и вялость, отсутствие мотивации, апатия и даже отчаяние вплоть до самоубийства, если люди остаются в полном одиночестве.
Чувства, связанные с психогенией, – это чувства, имеющие реальную причину, они всегда направлены и ориентированы вовне, на объект, следовательно, вызваны взаимодействием с другими, и постоянно связывают наше эго с внешней реальностью. На этом уровне чувств возникают не-эндогенные депрессии, то, что мы также называем реактивными или невротическими депрессиями. В этих депрессиях всегда присутствует осознание болезни и глубокое страдание.
Это депрессии, всегда имеющие определенную причину, содержащие отклик на конкретные события и наполненные личными переживаниями, и, как правило, приводящие к душевным страданиям, которые сохраняются в течение длительного времени и достигают большей интенсивности в сравнении с экзистенциальными депрессиями. Как правило, однако, такие депрессии возникают у личностей с тревожно-мнительными чертами, склонными к образованию расстройств невротического уровня, с более глубокими травмами, которые связаны с историей их детства и подросткового возраста. Здесь требуется психотерапевтическое, психоаналитическое вмешательство или поддержка, направленная на проработку внутренних конфликтов человека.
Витальная тоска и эндогенные депрессии
Витальная тоска – это чувство, переживаемое как телесный опыт, который имеет четкую локализацию в одной из частей тела: такие депрессивные пациенты не скажут, что «ощущают тоску», скорее что «чувствуют, словно их сердце зажато в стальные тиски». Сердце «превращается в камень», желудок не только «перестает работать», но и становится «неживым, мертвым». Чувства соматизируются, витализируются, воплощаются, теряя внутреннее переживание и обретая телесное проявление.
В эндогенных депрессиях имеет место витальная тоска, отсутствие энергии, ощущение тяжести вплоть до развития психомоторной заторможенности. При эндогенных депрессиях (особенно при тех, которые характеризуются наличием бреда, отсутствием осознания болезни и критического отношения к ней), у пациента более или менее быстро развивается психомоторное торможение, которое он практически не осознаёт. При психотических, эндогенных депрессиях другим важным критерием, позволяющим отличить их от не-психотических, является наличие суточного ритма колебаний настроения: нарушения нарастают в утренние часы и стихают в вечернее время, тогда как при не-психотических депрессиях симптомы обостряются и усиливаются в вечерние часы.
| Большое депрессивное расстройство | |
|---|---|
| Основные симптомы | Сопутствующие симптомы |
| Нарушение циркадного ритма (сон-бодрствование) Нарушение настроения (витальная тоска) Психомоторное торможение |
Бред (депрессивного содержания) Нарушения самосознания (деперсонализация) Кататонические расстройства |
Таблица 1. Основные и сопутствующие симптомы депрессии
Еще одним критерием, позволяющим дифференцировать два типа депрессии, является нарушение сна: при реактивной депрессии пациент жалуется на значительные трудности засыпания и проводит ночь в тревожном ожидании сна, который может наступать очень поздно; при психотической депрессии, напротив, наступление сна происходит быстро, однако, через несколько часов наступает окончательное пробуждение, с невозможностью его продолжения.
Психотические депрессии могут быть:
— рекуррентными, то есть в виде повторов отдельных депрессивных эпизодов;
— в рамках биполярного аффективного расстройства, когда депрессивные эпизоды чередуются с гипертимическими или маниакальными эпизодами.
Маниакальный синдром
Маниакальный синдром является состоянием полностью противоположным выраженной депрессии, но исходным ядром при обоих состояниях является аффект: вот почему эти два состояния возникают попеременно, с различной частотой эпизодов у страдающих этим расстройством, которое Э.Крепелин называл маниакально-депрессивным психозом и которое мы сейчас называем биполярным аффективным расстройством (K.S.Kendler, 2021). В дополнение к депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве появляется, по крайней мере, один маниакальный эпизод.
Если лечение невротических реактивных депрессий основано на психотерапии, то психотические или эндогенные депрессии требуют фармакотерапии. В последние годы было разработано множество новых антидепрессантов. При их рациональном использовании, непременно сопровождающемся внимательным и эмпатичным отношением к пациенту, можно осуществлять эффективное лечение этих форм депрессии с достижением устойчивой ремиссии. Существует риск рецидива (сезонного или вызванного значимыми стрессорными факторами): сегодня в нашем распоряжении имеются профилактические препараты, называемые стабилизаторами настроения, целью которых является профилактика рецидивов (например, соли лития и другие стабилизаторы настроения).
| Рекуррентная депрессия | Биполярное аффективное расстройство | |
|---|---|---|
| Возраст начала заболевания | 30 | 25 |
| Семья Генетическая предрасположенность |
+/- | ++ |
| Соотношение M/Ж | 1:3 | 1:2 |
| Лечение | Антидепрессанты | Седативные препараты, соли лития |
| Прогноз | +/- | + |
Таблица 2. Особенности течения заболевания, протекающего с развитием эндогенных депрессий
Антидепрессанты последних поколений в настоящее время нашли широкое применение у врачей общей практики, неспециалистов, которые не производят дифференциацию депрессивных расстройств и рассматривают депрессию как единое состояние, которое можно вылечить только с помощью таблетки или нескольких психотропных препаратов. В результате такого крайне поверхностного отношения, при котором терапия даже реактивных или экзистенциальных депрессий осуществляется при помощи психотропных препаратов, возник феномен так называемой «хронизации» депрессий.
Рисунок 4. Маниакальный синдром
Суицидальное поведение
Под попыткой самоубийства (ПС) понимается самоповреждающее поведение, которое, однако, не имеет целью самоуничтожение, собственную смерть, но является обращенной к другому просьбой о поддержке, как крайний крик о помощи в момент бессилия и отчаяния, а иногда и как шантаж или манипуляция (используется в основном у подростков по отношению к членам их семей).
Целью незавершенного суицида (НС), наоборот, является реальное намерение умереть, которому может воспрепятствовать чистая случайность или непредвиденные обстоятельства, не предусмотренные самим суицидентом.
| Характеристики | ПС | НС |
|---|---|---|
| Возраст | менее 25 лет | более 30 лет |
| Пол | Ж (3:1) | % больше среди мужчин |
| Средства | Лекарственные препараты (80%) | Более вредные (оружие, выпрыгивание из окна) |
| Патологии | Реактивные состояния/неврозы | Психозы |
| Преднамеренность | нет | Да |
| Избегание спасения | нет | Да |
| Подготовка документов (завещание) |
нет | Да |
| Цель поступка | Манипуляция | Самоуничтожение |
Таблица 3. Характеристики и индикаторы суицидального поведения
| Возраст (лет) | Основные факторы риска |
|---|---|
| 15-24 |
|
| 25-44 |
|
| 45-64 |
|
| Старше 65 |
|
Таблица 4. Основные факторы риска суицидального поведения в различных возрастных группах
| Диагноз | N. | % |
|---|---|---|
| Психоорганический синдром | 308 | 5 |
| Злоупотребление психоактивными веществами | 947 | 16 |
| Шизофрения | 612 | 10 |
| Аффективные расстройства | 1400 | 24 |
| Невротические и личностные расстройства | 1340 | 22 |
| Другие психические расстройства | 1259 | 21 |
| Диагноз отсутствует | 137 | 2 |
| Итого | 6003 | 100 |
Таблица 5. Психиатрические диагнозы в выборке 6000 случаев смерти от самоубийства
Особые виды депрессий
При психотических (рекуррентных) депрессиях могут присутствовать также бредовые переживания (нереалистичные убеждения, не поддающиеся разубеждению). Бредом называется то, что не отвечает критериям реальности: человек убежден в наличии у него тяжелого заболевания с угрозой неминуемой смерти (например, ипохондрический бред); или в том, что он находится на грани банкротства (что также не отвечает реальным обстоятельствам); или третий вариант – в совершении особо тяжких деяний.
Рисунок 5. Бредовые депрессии
Чувство вины является важнейшим переживанием при некоторых психотических депрессиях, и оно связано с возникновением переживания базового страха, описанного Хайдеггером в качестве тревоги, касающейся основных потребностей человека: его собственного тела, экономических благ и мира нравственных ценностей. Подобное чувство тревоги при депрессии присутствует только на высоте состояния и полностью исчезает на этапе становления ремиссии (M.Heidegger, 1962).
Рисунок 6. Тревога по Хайдеггеру
Уход и лечение при депрессии
Целостный терапевтический подход – это последовательность действий в контексте отношений. Терапия – это всегда встреча двух судеб, двух свобод. Болезнь перестает быть препятствием, наказанием, а становится опытом, полным смысла. Это возможно только в тех условиях и в таком человеческом контексте, где уважаются достоинство и свобода другого, даже если он болен или травмирован.
Рисунок 7. Целостный терапевтический подход
После реформы 1978 г. в Италии мы лечим пациентов в остром состоянии не в условиях изоляции, а в больницах общего профиля, в психиатрических отделениях:
В подострой фазе лечение продолжается в:
- районных поликлиниках,
- реабилитационных сообществах.
Очень важно проводить работу с семьями (особенно с подростками, но также и со взрослыми людьми, которые живут вместе с пациентами) в соответствии с психолого-педагогической моделью. Семьи учат распознавать симптомы, и создается альянс со Службами для достижения доверия, что является основополагающим условием лечения. В отношениях с семьями использование сугубо технического языка вызывает отчуждение, ощущение неискренности. Необходима искренность, проявляющая заботу и действительно ее переживающая. Если не чувствуешь внутреннего резонанса, лучше промолчи.
Внимание, улыбка, растроганность, взгляд: все всегда открыто и в движении, мгновение за мгновением: это делает отношения с ними, а значит и с пациентами, подлинными.
Заключение
Когда мы имеем дело с человеком, страдающим от депрессии, мы должны определить ее тип и реагировать в соответствии с этим. Обращение за специфическим медикаментозным лечением, как мы увидели, касается конкретных форм депрессии; в других случаях наша задача по отношению к страдающему человеку состоит, прежде всего, в том, чтобы стать сочувствующими спутниками на его пути и в его переживаниях. Только милосердие способно спасти тех, кто страдает от этой формы психического недуга.
Использованная литература:
- Guardini R. The essential Guardini: An anthology of the writings of Romano Guardini. – LiturgyTrainingPublications, 1997.
- Heidegger M., Macquarrie J., Robinson E. Being and time. – 1962.
- Kendler K. S. Kraepelin’s final views on manic-depressive Illness //Journal of Affective Disorders. – 2021. – V. 282. – P. 979-990.
- Scheler M. On Feeling, Knowing, and Valuing. Selected Writings. edited and partially translated by Harold J. Bershady. Chicago: University of Chicago Press. 1992. 267 pp.
[1] Сумма теологии, т.1, вопрос 20, раздел 1.
[2] Ф. М. Достоевский. Бесы. Часть первая. Глава вторая. Принц Гарри. Сватовство.
