Лазько Н.В.
Аннотация: В докладе представлены результаты клинического наблюдения 119 пациентов в возрасте от 13 до 69 лет в период 2021-2022 гг., обратившихся за психиатрической помощью с жалобами на депрессивное состояние, которое, по мнению специалистов, было вызвано психогенным влиянием ситуации специальной военной операции (СВО) и последствий эпидемии COVID-19. Выделены основные психогенно обусловленные депрессивные симптомокомплексы этих состояний: тревожная депрессия с элементами растерянности и дезорганизации; ипохондрическая депрессия – «бегство в болезнь»; дисфорическая – со склонностью к брутальным поведенческим реакциям; истерическая – с псевдодементным и «детским» поведением; стойкая астеническая – с ощущениями бессилия и усталости, мыслями о «потере смысла жизни» (преобладает при последствиях COVID-19). «Психогенное воздействие последствий COVID-19 и продолжающейся СВО помимо медицинских, в том числе психиатрических, определяет ряд психологических и духовных проблем. Выявленный полиморфизм депрессивных психических расстройств, сложности психологического реагирования в микро- и макросоциуме, личный кризис мировоззрения требует активной врачебной, психологической и духовной поддержки, что наиболее оптимально может осуществляться при взаимодействии врача-психиатра, психолога и священника.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, психогении, психическое здоровье, полиморфизм клинической картины, психогенно обусловленные депрессивные симптомокомплексы.
Господь предупреждал о социальных катаклизмах в истории человечества: «Также услышите о войнах и военных слухах. Смотрите, не ужасайтесь, ибо надлежит всему этому быть;… и будут глады, и моры, и землетрясения по местам. Все же это – начало болезней» (Мф. 24:6-8); «…Когда же услышите о войнах и смятениях, не ужасайтесь. Ибо этому надлежит быть прежде, но не тотчас конец…»(Лк. 21:9) Такие явления влекут за собой для людей, их переживающих, необходимость напряжения физических, психических и духовно-нравственных сил, что может существенно ухудшить психическое состояние. Как показывает научный и практический опыт (Хасанов Д.Р. с соавт., 2021; Холмогорова А.Б. с соавт, 2021; Augustin M. с соавт., 2021), возникновение депрессивных расстройств, являющихся одной из наиболее распространенных форм психопатологии (до 25% в настоящее время, по данным ВОЗ) нередко может быть спровоцировано социально значимыми событиями, происходящими как в отдельном регионе, так и повсеместно. Актуальные события последнего периода всемирной (последствия пандемии COVID-19) и отечественной (продолжающаяся специальная военная операция, СВО) истории определяют все стороны повседневной жизни, что для подавляющего числа людей является испытанием. Святые Отцы обращали особое внимание на воздействие таких событий на духовное состояние человека. Так, святитель Тихон Задонский наставлял, что «…всякая скорбь от греха бывает, и когда бы греха не было, не было бы и скорби. Сего ради посылается скорбь, да грех очистится; и когда очистится грех, который скорбь соделывает, отъимется и самая скорбь…». По словам преподобного Паисия Святогорца, «удары испытаний необходимы для спасения нашей души, ибо они ее очищают…», но «…если, Боже упаси, начнется война, одни умрут от страха, а у других, даже от небольшого испытания, опустятся руки, потому что они привыкли к хорошей жизни…». В настоящее время специалисты медики, в том числе и психиатры, постепенно набирают опыт квалификации физических и психических расстройств, связанных с последствиями пандемии и СВО. Вся совокупность проблем, медицинских и социальных, не могла не сказаться и на духовном состоянии людей, с чем невольно приходится сталкиваться как священникам, так и врачам всех категорий при обращении к ним за медицинской помощью.
Цель настоящего сообщения – выявление основных социальных факторов и связанных с ними клинических проявлений депрессивных расстройств, развившихся в условиях последствий COVID-19 и продолжающейся СВО. В связи с этим проанализированы клинические наблюдения 119 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 13 до 69 лет, обратившихся за психиатрической помощью в консультативно-диагностическое отделение Центра им. В.П. Сербского и храм св. мц. Татианы при МГУ по поводу различных жалоб, преимущественно депрессивного характера, в период 2021-2022 гг. На данном этапе задачи исследования не подразумевали анализ возрастных и гендерных особенностей указанного контингента.
Полученные данные свидетельствуют, прежде всего, о психогенном воздействии на состояние психического здоровья как ситуации СВО, так и последствий COVID-19 (в последнем случае психогенное воздействие сочетается с соматогенным вследствие полиорганного поражения вирусом SARS COV). Так, общими психогенными факторами воздействия, характерными и для COVID-19, и для СВО являются: 1) неожиданность; 2) охват всех групп населения (непосредственно тотальный при COVID-19, частичный и опосредованно тотальный при СВО); 3) прогностическая неопределенность (последствий для здоровья при COVID-19, ситуации при СВО); 4) масштабность социальных последствий (уже понятные при последствиях COVID-19 – изменения повседневного режима по законам эпидемиологии, онлайн-работа, смена профессии и рода занятий, в частности, курьерская деятельность; незавершенные – при СВО). Наряду с этим в ситуации продолжающейся СВО особое психогенное воздействие имеют: 1) конфликт мнений (в том числе с агрессивными, вербальными и физическими, формами реагирования) и, как следствие, 2) изменение порядка общения в микро- и макросоциуме (ближайшие члены семьи и близкие друзья практически прекращают общение вследствие постоянно возникающих конфликтных ситуаций; жестко оппозиционная настроенность среди коллег по работе препятствует продуктивному обсуждению и решению производственных вопросов); 3) сложность принятия необходимости актуализации национального самосознания (З. Прилепин: «30 лет насаждалось мнение, что никто никому ничего не должен»); 4) попытки вольного или невольного отрицания факта перехода «исторической памяти» из теоретической области в повседневную реальность; 5) конфликт кинематографически и интерактивно обусловленного иллюзорного «включения» в военные действия с реальными событиями СВО, с последующей эмоциональной дезорганизацией и общей растерянностью в повседневности.
Следует отметить особую роль информационного фактора. Как известно, на протяжении тысячелетий сведения о социально значимых событиях распространялись не масштабно, постепенно, ограниченными способами (гонцы, условные знаки), предназначались для узкого круга лиц, принимавших решения, что позволяло в значительной степени «регулировать» информационный поток. В течение последних 150 лет в связи с развитием СМИ, особенно в ближайшие десятилетия и с момента появления Интернета, любая информация, достоверная или нет, распространяется моментально и повсеместно, что способствует: а) индуцированию эмоциональной заряженностью с последующей склонностью к принятию неконструктивных решений; б) патологической интерпретации событий, что может привести к неадекватным формам реагирования, в том числе у лиц с повышенной социальной ответственностью, последствия принятия решений которыми особенно значимы; в) возникновению состояния «издыхания от ожидания грядущих бедствий» с нарушением привычного стереотипа повседневности, включая отказ от участия в литургической жизни (либо других активных проявлений религиозности в иных конфессиях).
Согласно полученным данным, вышеуказанные факторы (последствия COVID-19 и СВО) оказывают психотравмирующее воздействие и определяют полиморфизм клинической картины депрессивных проявлений. В соответствии с нозологическим принципом указанные психопатологические нарушения при наличии у пациентов расстройств шизофренического спектра или других эндогений соответствуют психогенно спровоцированному обострению аффективной патологии; у больных с органическими психическими расстройствами, расстройствами личности, умственной отсталостью, возникшими до исследуемой ситуации невротическими и соматоформными расстройствами депрессивная симптоматика рассматривается в рамках психогенной декомпенсации; у лиц без клинически очерченной картины какого-либо психического расстройства по анамнезу, как правило, констатируется реакция на стресс с расстройством адаптации. В то же время, по мнению Б.В. Шостаковича и Н.К. Харитоновой (2004), следует учитывать, что психогенные депрессии могут не ограничиваться четко очерченными аффективными синдромами, в условиях психогенно-травмирующей ситуации наблюдаются эмоционально-аффективные расстройства, лишенные четкой клинической формы, отличающиеся неопределенностью своих границ и нелегко поддающиеся идентификации.
При определении основных симптомокомплексов с преобладанием депрессивных проявлений в условиях последствий COVID-19 и СВО учитывалось мнение большинства исследователей, указывающих на длительно сохраняющийся высокий уровень тревоги, пониженного настроения и нарушений сна у перенесших COVID-19 пациентов; отмечено, что частые психопатологические проявления длительного постковидного синдрома включают астеническую, посттравматическую, стрессовую и тревожно-депрессивную симптоматику (Мосолов С.Н., 2021). Наряду с этим, по данным Н.Н. Иванца, М.А. Кинкулькиной (с соавт., 2017), момент начала психогенной депрессии определяет столкновение внешнего психотравмирующего воздействия с внутренним комплексом факторов уязвимости пациента к стрессу (значимость постоянного участия в литургической жизни – прим. автора); чем сильнее стресс, тем менее значимо наличие преморбидной «почвы»; высокая восприимчивость к стрессу сама по себе не вызывает депрессии, обязательное условие развития психогенной депрессии – психотравмирующее событие.
Результаты анализа клинических наблюдений позволили выделить основные психогенно обусловленные депрессивные симптомокомплексы, характерные для периода последствий COVID-19 и продолжающейся СВО. 1) Наиболее характерная для начальных этапов СВО тревожная депрессия с элементами растерянности и дезорганизации, склонностью к импульсивным действиям без учета последствий. В дальнейшем такие пациенты на фоне улучшения своего психического состояния и приема терапии сообщали о резком появлении тревоги и страха с ощущением, что «рухнул привычный мир», «непонятно, как жить дальше», «хотелось кричать на весь мир, чтобы все услышали, и все прекратилось», дома «все валилось из рук», на работе «никто не понимал, поручали всякую ерунду, а жизнь заканчивалась», появлялись мысли «самостоятельно оборвать никому ненужную жизнь». Отмечавшиеся приблизительно в равных соотношениях при последствиях COVID-19 и СВО: 2) ипохондрическая депрессия – «бегство в болезнь» со склонностью к затяжному течению (пациенты – постоянные посетители как психиатров, так и врачей-интернистов, частных клиник и лабораторий, специалистов альтернативной медицины, отмечающие многочисленные побочные эффекты от терапии, но, тем не менее, настаивающие на применении все новых и новых препаратов и методов); 3) дисфорическая депрессия со склонностью к брутальным поведенческим реакциям (чаще встречающаяся при органических психических расстройствах и расстройствах личности; такие больные, как правило, становятся невыносимыми для членов семьи, с трудом удерживаются на работе, при этом крайне негативно относятся к предложениям необходимости терапии; включенные ранее в литургическую и приходскую жизнь, категорически отказываются от посещения богослужений и участия в таинствах, высказывая мнение, что им «ничего не поможет», склонны к демонстративным суицидальным тенденциям, что свидетельствует не только о психическом, но и серьезном духовном кризисе); 4) истерическая депрессия со склонностью к псевдодементным и пуэрильным проявлениям (при внешних тоскливо-тревожных проявлениях и общей двигательной заторможенности пациенты демонстрируют несостоятельность в быту, стремятся к несложному игровому времяпрепровождению, например, просят купить пластилин, чтобы «лепкой отвлечься»; при врачебных осмотрах аппеллируют к сопровождающему, ссылаясь, что «все сложно, невозможно понять», нарочито путают название препаратов, требуют повседневной заботы и ухода); 5) Преобладающая при последствиях COVID-19 стойкая астеническая депрессия с характерными, помимо адинамии, ощущениями бессилия и усталости, мыслями о «потере смысла жизни», попытками непродуктивного переосмысления прошлого, неспособностью адекватной реакции на текущие банальные события; следует отметить, что такие пациенты, из воцерковленных, при понуждении и сопровождении, как правило, соглашаются посещать богослужения в частичном режиме, не отказываются участвовать в таинствах.
Анализ динамики клинической картины депрессивных расстройств свидетельствует об их преимущественно регредиентном течении при постепенном благополучном разрешении медицинских и социальных проблем на фоне последствий COVID в отличие от СВО с характерной, несмотря на проводимое лечение, ундулирующей симптоматикой в зависимости от информационного потока, качества межличностного и социального взаимодействия.
Таким образом, психогенное воздействие последствий COVID-19 и продолжающейся СВО помимо медицинских, в том числе психиатрических, определяет ряд психологических и духовных проблем. Выявленный полиморфизм депрессивных психических расстройств, сложности психологического реагирования в микро- и макросоциуме, личный кризис мировоззрения требует активной врачебной, психологической и духовной поддержки, что наиболее оптимально может осуществляться при взаимодействии врача-психиатра, психолога и священника.
Использованная литература:
- Блаженной памяти старец Паисий Святогорец. Слова, т.2. Духовное пробуждение. Монастырь св. ап. Иоанна Богослова, Суроти, Салоники. – М.: Святая Гора, 2004: 97, 226.
- Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Морозов Д.И., Авдеева Т.И. Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей психотравмирующих событий, вызывающих психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте (пилотное исследование). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5): 4-14.
- Мосолов С.Н. Длительные психические нарушения после перенесенной острой коронавирусной инфекции SARS CоV-2 // Современная терапия психических расстройств. – 2021. -№3. – С. 2-23.- DOI: 1021265/PSYPH2021.31.25.001.
- Свт. Тихон Задонский. Молитвослов (келейное моление). – М.: Лествица, 2003:73.
- Хасанов Д.Р., Житкова Ю.В., Васкаева Г.Р. Постковидный синдром: обзор знаний о патогенезе, нейропсихиатрических проявлениях и перспективах лечения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика – 2021. — № 13 (3). – С.93-98. — DOI: 10.14412/2074-2711-2021-3-93-98.
- Холмогорова А.Б., Рахманина А.А., Пуговкина О.Д., Рой А.П., Истомин М.А., Авакян Т.В., Карчевская Н.А., Петриков С.С. Посттравматический стресс у пациентов с COVID-19 после лечения в стационаре // Современная терапия психических расстройств. – 2021. — №3. – С.58-67.- DOI: 1021265/PSYPH2021.90.34.006.
- Шостакович Б.В., Харитонова Н.К. Судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств. Руководство по психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко.- М.: Медицина, 2004:263-273.
- Augustin M., Schommers P., Stech M. et al. Post- COVID syndrome in non-hospitalsed patients with COVID-19: A longitudinal prospective cohort study// The Lancet Regional Health. Europe. – 2021. – Vol. 49. – Pp. 119-121. — DOI: 10.1016/j.lanepe2021.100122.