Гедевани Е.В., Копейко Г.И., Борисова О.А.

Аннотация: В клинической практике врачей-психиатров наблюдаются случаи, когда пациенты с психическими заболеваниями, в попытке преодоления болезненного состояния уходят в монастырь, где по их представлениям им удастся обрести духовную помощь, успокоение и некий социальный статус. Уход в монастырь таким пациентам видится возможностью избавления от мирских проблем, с которыми они не справлялись в силу изменения своего психического состояния. Однако начиная свой путь в монастырской общине, они сталкиваются с непреодолимыми для себя проблемами монашеской жизни, и болезнь в значительной степени препятствует продолжению этого пути, и может привести к декомпенсации психического состояния, утяжелению психопатологической симптоматики и к ухудшению социального функционирования.

Ключевые слова: депрессия, уход в монастырь вследствие болезни, психопатологические особенности реакций отказа, распознавание депрессивной симптоматики, тактика пастырского душепопечения.

Сложности своевременного распознавания психического заболевания, скрывающегося за маской глубокой религиозности, нередко являются причиной возникновения случаев, когда пациенты с психическими заболеваниями, стараясь совладать с болезненным состоянием, уходят в монастырь. Настоящий клинический случай представляется нам показательным для выделения особенностей построения тактики пастырского душепопечения. В качестве иллюстрации подобного случая может быть представлен следующий клинический пример.

Клинический случай

Пациентка родилась и росла в религиозной семье в Сибири, ее воцерковление шло под влиянием семьи. В возрасте 14 лет после сообщения одноклассникам о том, что является верующей, она почувствовала, как изменилось к ней отношение: значительно усилился интерес к ней, в то время как ей с детских лет нравилось быть в центре внимания. В старших классах школы (15 – 16 лет) постепенно появилось желание уйти в монастырь. Специально к смене жизненного уклада никак не готовилась, ждала лишь окончания школы. С этого времени круг интересов значительно сузился, перестала посещать различные секции, сократился и до этого малочисленный круг общения, полностью утратила интерес к светским источникам информации (телевидению, художественной литературе) и к общению со сверстниками, не разделявшими ее религиозных взглядов. Часто посещала церковные богослужения, погружалась в чтение духовных книг. Иногда пропускала уроки в школе ради утренней службы (как правило, в церковные праздники).

В том же возрасте (15-16 лет) беспричинно снизилось настроение, появилась тоска, безрадостность, которая впоследствии (в течение полугода) стала носить постоянный характер и сопровождалась неприятным ощущением в груди, «тяжестью на душе». На высоте чувства тоски отмечала появление мыслей о самоубийстве, которые в первые месяцы заболевания носили эпизодический характер. Других изменений в состоянии не было, успеваемость в школе не снижалась.

В 17 лет, согласно принятому решению, поступила в женский монастырь послушницей, в основном работала в трапезной. С работой справлялась, несмотря на то, что фон настроения в этот период времени оставался сниженным, с постоянным чувством тоски. Постепенно в течение года состояние стало ухудшаться: появились головные боли, стала отмечать эпизоды выраженной слабости, головокружений, повышенной утомляемости. Фон настроения был неустойчивым, с колебаниями от сниженного до «терпимого» (с преобладанием сниженного), но здоровой себя при этом никогда не чувствовала.

Через год (в 18 лет) перестала справляться с работой в трапезной, в связи с чем была переведена на более лёгкие послушания, в основном занималась шитьём. Иногда из-за резко выраженной слабости нуждалась в поддержке при ходьбе. Пыталась скрыть свое состояние от окружающих, объясняя его природу духовными причинами. В том же возрасте (18 лет), несмотря на усугубление психических расстройств, была пострижена в рясофор, после чего отмечалось непродолжительное улучшение самочувствия (около недели), однако, психопатологическая симптоматика продолжала прогрессировать, что вынудило пациентку впервые обратиться к врачам — начала к неврологу, затем к психиатру; была госпитализирована в психиатрическую больницу по месту проживания. После выписки из стационара отмечалось незначительное улучшение состояния, сохранялись суточные колебания настроения, по вечерам по-прежнему беспокоили тревога и тоска. В связи с неудовлетворительным психическим состоянием в монастырь не вернулась, проживала с родителями.

В том же году семья пациентки переехала в Подмосковье, так как отцу была предложена работа в Москве. По настоянию родителей переехала с ними. Депрессивные расстройства по-прежнему сохранялись. Через некоторое время снова отмечала появление суицидальных мыслей, которые отличались большей интенсивностью. Однажды, на высоте выраженного чувства тоски приняла более 150 различных, в основном, психотропных препаратов, однако, через несколько часов сообщила о своём поступке родителям. Скорой помощью была госпитализирована в психиатрическую больницу по месту жительства, для дальнейшего лечения переведена в клинику НЦПЗ. Врачи клиники обращали внимание на выраженную заторможенность, тревогу, витальное чувство тоски и устойчивые суицидальные намерения. Состояние в течение первых полутора месяцев нахождения в стационаре значительно не менялось. Было проведено несколько курсов лечения антидепрессантами, 8 сеансов электро-судорожной терапии. Находилась в клинике около полугода. Была выписана с некоторым улучшением состояния, однако, сохранялись проявления астении, апатии и ангедонии.

Через полгода (в возрасте 19 лет) по настоянию родителей поступила в техникум лёгкой промышленности, но в связи с очередным усугублением депрессивных расстройств через месяц была вынуждена оставить учебу. Периодически, в частном порядке, по мере сил подрабатывала в качестве швеи, изредка трудилась в храме, общалась только с членами семьи. Постоянно наблюдалась психиатрами, в том числе неоднократно проходила стационарное лечение, чаще в связи с повторными суицидальными попытками (приём больших доз медикаментозных препаратов или попыток нанести порезы в области вен), усиливалась апатия, сохранялись эпизоды тревоги.

Через 5 лет от начала болезни была оформлена инвалидность 2 группы. К настоящему времени, несмотря на то, что она находится на поддерживающей терапии, все отчетливее стали проявляться психопатоподобные расстройства истерического круга, требование к себе повышенного внимания со стороны родителей, психиатров, священников. По ходу течения болезни все реже отмечались эпизоды витальной тоски, преобладали апатия и тревога. Суицидальные попытки приобрели стереотипные черты, осуществлялись «словно по привычке», ввиду «отсутствия сил для дальнейшей жизни». До последнего времени продолжала посещать храм, участвовала в таинствах.

Анализ клинического случая и некоторые психопатологические и психологические особенности реакций отказа

Имевшая место психопатологическая симптоматика, сопровождавшаяся решением об уходе из мирской жизни в монастырь, которая наблюдалась в начале заболевания, может быть расценена как так называемая реакция отказа (Ильина, Н.А., Иконников, Д.В., 2004). Подобные реакции наиболее часто наблюдаются у подростков и впервые были описаны психологами (Michaux L., Duché D.-J., 1957), а позднее и психиатрами (Buitelaar, J.K. с соавт. 1994; Flakierska, N., Lindstrom M., Gillberg C.,1988). С психологической точки зрения, выбор пациенткой монашеской жизни мог быть обусловлен желанием бегства от болезни и поиском исцеления.

Ещё в прошлом веке П.Б. Ганнушкиным описан своеобразный «уход из действительности» пациента (1964), который заключался в избегающем поведении и отказе от реализации необходимой деятельности в тех или иных, как правило, неблагоприятных условиях. Наиболее типичной «провоцирующей» ситуацией могла стать необходимость активного взаимодействия с окружающими и/или повышение нагрузки (например, поступление в учебное учреждение или выход на работу).

В исследовании Тхостова А.Ш. с соавт. (2005) было установлено, что при эндогенных заболеваниях, сопровождающихся реакциями отказа, имеется базовая дефицитарность мотивации. Психологическим смыслом реакции отказа является ожидание неудачи и отказ от деятельности как возможность сохранения хрупкой самооценки. Реакции отказа, по мнению некоторых авторов (Burns Ch., 1952), могут являться одним из первых признаков манифестации эндогенного заболевания и отражают стремление больного устраниться из декомпенсирующей ситуации (Морозов В.М., Тарасов Ю.К., 1951; Личко А.Е., 1979; Ануфриев А.К.,1975).

Реакции отказа от учебы могут возникать в юношеском возрасте при развитии депрессивного состояния с преобладанием когнитивных расстройств и рассматриваются некоторыми исследователями как проявления «юношеской психической несостоятельности» (Цуцульковская М.Я с соавт., 1999). В этих случаях в силу развития депрессии пациенты теряют интерес к занятиям, не могут справиться с освоением учебного материала и оставляют учебу, что сопровождается снижением потребности в общении, сокращением числа контактов со сверстниками. В некоторых случаях все внимание этих больных концентрируется на одной сфере, как правило, связанной с необычными увлечениями и интересами, не имеющими практического применения. Вместе с тем, формируется склонность к выраженной зависимости от окружающих. Нередко реакции отказа сопровождаются расстройствами истерического круга в виде раздражительности, демонстративности, суицидального шантажа (Ильина Н.А., 2003).

Личностные изменения на первых этапах своего развития нередко сопровождаются размышлениями экзистенциального характера о бесцельности существования и могут приводить к появлению желания «бегства в религию» (E. Sands, 1956). В дальнейшем отмечается патологическое развитие личности за счёт диссоциативных расстройств: изменения самосознания «Я» и формирования феномена субъективно желаемой, «альтернативной (фальсифицированной) жизни» (J.Vie,1935). В этой ситуации нередко происходит разрыв фактических связей с прошлой жизнью (семья, профессия), и больной приспосабливается к новым действительным обстоятельствам жизнедеятельности, соответствующим его возможностям. Уровень диссоциативных расстройств иногда достигает подмены реального само- и мировосприятия воображаемым, соответствующим грандиозным планам и запросам, но конкурирующим с действительными возможностями больных, что рано или поздно, напротив, приводит к их значительной дезадаптации.

Заключение и выводы

Анализ данного случая показывает, что пациентка, по-видимому, заболела в подростковом возрасте, когда появились первые признаки эндогенной депрессии (снижение фона настроения, сопровождавшееся тревогой, тоской с витальными проявлениями, суицидальными мыслями). После начала заболевания имели место изменения ценностно-смысловой сферы личности, что заключалось в полном изменении интересов и отказе от привычных видов деятельности и хронологически совпадало с появлением идеи об уходе в монастырь.

Оказавшись в стенах монастыря, пациентка не смогла там адаптироваться, даже при условии, что ей были назначены легкие послушания. Она не только не могла их выполнять, но напротив, сама нуждалась в помощи (поддержке при ходьбе), что, по-видимому, могло быть связано с утяжелением депрессивного состояния. Постепенное прогрессирование болезни, несмотря на многократные госпитализации в психиатрические стационары, приводило к нарастанию личностных изменений истерического круга со стереотипными суицидальными попытками и привело к нетрудоспособности и социальной дезадаптации.

Таким образом, как видно из данного примера, начало эндогенного психического заболевания, как и любой другой тяжелой болезни, часто побуждает пациента к поиску способов избавления от мучительных переживаний или к их преодолению и обретению своего места в жизни. Таким средством может представляться уход в монастырскую жизнь. Подобные ожидания редко совпадают с реальной картиной жизни в монастыре, требующей высокой трудоспособности и дисциплинированности. Эти качества, в силу развития психического заболевания, становятся недоступными для пациента, что, в свою очередь, приводит к социальной дезадаптации, разочарованию и отчаянию, и может иметь тяжелые последствия в виде суицидальных поступков.

На основании приведенного клинического примера можно сделать вывод, что в современных условиях нецелесообразно направлять психически больных людей на «духовное лечение» в монастыри и рекомендовать им жизнь в монастырской общине, так как религиозные общины не имеют соответствующих возможностей для предоставления квалифицированной помощи психически больным людям. Подобные случаи также показывают важность знания клинической картины депрессии и других психических заболеваний священником для определения адекватной тактики пастырского душепопечения.

Использованная литература:

1. Ануфриев А.К. К понятиям «латентное» и «резидуальное» в шизофрении / В сб.: Шестой всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тезисы докл. М., 1975. — Т. III Шизофрения. Генетика нервных и психических заболеваний. — С. 19-23.
2. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М,1964.
3. Ильина Н.А. «Почва» для формирования реакции отказа у больных шизофренией / Н.А. Ильина, Д.В. Иконников // Журн. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 9. С. 10-17.
4. Ильина Н.А. Психогенные депрессии, протекающие по типу «реакций отказа» // В кн.: Депрессии при соматических и психических заболеваниях. Москва. – 2003. — С.113-118.
5. Личко А.Е. Острые аффективные реакции при акцентуациях характера у подростков // В сб.: Психогенные (реактивные) заболевания: Материалы научно-практической конференции в г. Тамбове 9-13 января. 1979. — Вып. I.-С. 48-50.
6. Морозов В.М., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1951. -Т. XX. — Вып. 4. — С. 44-47.
7. Тхостов А. Ш., Ильина Н. А., Кучерова Е. Я., Рассказова Е. И., Иконников Д. В. Психологические механизмы реакции отказа у больных шизофренией. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2005 105(4), 9-16.
8. Цуцульковская М.Я. Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа. В кн.: Руководство по психиатрии. / Под ред. А.С. Тиганова. М,1999. — С. 446-457.
9. Buitelaar J.K. Depressive and anxiety disorders in adolescence: a follow-up study of adolescents with school refusal / Buitelaar J.K., van Andel H., Duyx J.H.M., van Strien D.C. // Acta Paedopsychiatr. 1994. Vol. 56. P. 249-253
10. Burns Ch. Pre-schizophrenic symptoms in pre-adolescents withdrawal and sensitivity // Nerv. Child. 1952; 10:120.
11. Flakierska, N. School Refusal: a 15-20-year follow-up study of 35-swedish urban children / Flakierska N., Lindstrom M., Gillberg C. // Br. J. Psychiat. 1988. Vol. 152. P. 834-837
12. Michaux L., Duché D.-J. L’enfant inadapté. Paris, 1957 ..
13. Sands E.D. The psychoses of adolescence. Journal of Mental Science, 1956. 102(427):308-318.
14. Vie J., 1935 in: Vie J. Quelques terminaisons des delires chroniques//Ann.med.psychol.-1939, 2, 461.