Суицидальность, психопатология, религия и духовность

, , ,

Барт ван ден Бринк

Аннотация: Настоящий доклад основан на материалах, изложенных в главе «Самоубийство, суицидальность и религиозность/духовность» Барта ван ден Бринка в нидерландском Справочнике по психиатрии, религии и духовности под ред. П. Ферхагена (book chapter «Suicide, suicidality and religiosity/spirituality» by Bart van den Brink in the Dutch Handboek psychiatrie, religie en spirititeit in press; red. P.J. Verhagen e.a.). В докладе рассматриваются многообразные проявления религии, духовности и смысла жизни в отношении суицидальных наклонностей в ходе психопатологической и психиатрической диагностики, а также определяется их значение для профилактики и лечения. Религия, духовность и связанные с ними смыслы играют важную роль для динамики индивидуальной склонности к самоубийству. Результаты исследований последних десятилетий убедительно свидетельствуют о том, что религиозность и духовность обычно снижают склонность к самоубийству и риск самоубийства, и религия защищает сильнее, если человек живет в преимущественно религиозном регионе. Эта защитная роль дополнительно связана с нравственным запретом суицида и страхом попасть в ад при совершении самоубийства, а также с более низким уровнем агрессии и враждебности среди верующих. Регулярное посещение церкви во многих, в том числе масштабных, исследованиях ассоциируется с меньшей склонностью к самоубийству и поэтому рассматривается как защитный фактор.

Ключевые слова: риск самоубийства, склонность к самоубийству, религиозность, духовность, смысл.

Позвольте кратко представиться. Меня зовут Барт ван ден Бринк, и я работаю психиатром в отделении неотложной помощи местного психиатрического учреждения в центре Нидерландов. В Свободном университете Амстердама в рамках своей докторской диссертации я разрабатываю тему, которой посвящен настоящий доклад. В качестве введения в тему, я хотел бы начать со случая из моей личной практики.

«Как я могла так низко пасть?»
Доротея — 40-летняя незамужняя женщина, член фундаменталистской Реформатской церкви в Нидерландах, исправно посещает все богослужения. По профессии – учительница. Около 15 лет она страдает рекуррентной депрессией, характеризующейся наличием переживания никчемности и бессмысленности. Имеются признаки посттравматического стрессового расстройства и нарушения развития личности, связанные с жестоким обращением с ней старшего брата в те годы, когда она обучалась в начальной школе. В течение последних 10 лет депрессия стала сопровождаться суицидальными мыслями и поведением, в связи с чем потребовалось несколько госпитализаций.

Катамнестическое исследование суицидальных мыслей и поведения за многолетний период, с использованием подхода CASE [Chronological Assessment of Suicide Events – Хронологическая оценка суицидальных событий), описанного S. C. Shea, (2012), показало, что несколько факторов в жизни Доротеи были связаны с рецидивами депрессии и чувством бесполезности. Было отмечено, что она испытывала значимое напряжение и неуверенность в общении с другими, трудности в понимании пределов собственных возможностей: возрастающая нагрузка на работе и растущие ожидания обычно приводили к чувству уныния и усталости: «Я не справляюсь». Доротея предъявляла к себе высокие требования: ей хотелось хорошо выполнять свою работу и производить на окружающих впечатление зрелой женщины, владеющей собой. После попытки самоубийства она испытывала глубокое чувство стыда: «Что я делаю, как я могла так низко пасть?». Доротея (почти) ни с кем не говорила о своих суицидальных наклонностях. Религиозные запреты или чувство вины, по-видимому, играли для нее хоть и слабую, но все же защитную роль. Несмотря на то, что она была знакома с запретами и принимала их в силу своего религиозного мировоззрения, в моменты глубокого отчаяния пессимистическая сторона ее личности брала верх над рациональной стороной: «Покончи с собой, тогда ты избавишься от всего этого». Внутри нее шла постоянная борьба между желанием покончить с собой и более оптимистичными мыслями.

Доротея не считала, что Бог безжалостно отправляет людей в ад. Для нее тот факт, что она пережила многочисленные попытки самоубийства, являлся знаком Божией милости и вызывал удивление. Порой вера давала ей мужество идти дальше: действительно есть оберегающая рука, кто-то надежный, кому можно доверять. По совету своего пастора — одного из немногих, кто знал о ее суицидальных наклонностях, — Доротея положила камень на место своей последней попытки самоубийства, чтобы помнить об этом. На этом «памятном камне» она написала: «До сего места помог нам Господь» (текст из 1 Царств 7:12). Благодаря этому ритуалу Доротея теперь воспринимает это место как менее опасное, хотя она продолжает рассматривать другие методы как возможные пути ухода из этой жизни.

Что показывает нам этот случай? В случае Доротеи просматривается ряд тем, касающихся веры и психопатологии: постоянное и динамическое взаимодействие, сдерживающая сила убеждений, роль образа Бога, потенциальная поддержка религиозной общины, и в то же время чувство стыда перед этой же общиной и Богом. Доротея постоянно ощущает напряжение между двумя полярностями: она отвергает себя, но ищет помощи, хотя это дается ей с трудом. В тот момент, когда депрессивные симптомы стихают, уменьшаются ее суицидальные наклонности, появляется возможность сделать осторожные шаги для установления контакта. В ее переживании веры также появляется больше пространства и доверия. Небольшие события, а иногда и события, которые трудно четко идентифицировать, предшествуют новому эпизоду депрессии. Подобная динамика состояния соответствует стереотипу развития пограничной патологии личности. Убежденность Доротеи в том, что самоубийство не отвечает воле Божией, и что Он заботится о ее благе, является для нее источником поддержки и сдерживает суицидальные наклонности. Очень важна помощь со стороны врача и пастора для того, чтобы поддерживать контакт и способствовать уменьшению суицидальных наклонностей. Конкретные ритуалы, в которых ее вере отведена поддерживающая роль, способствуют оказанию помощи.

Многообразие
Религия, духовность и смысл жизни играют важную роль для динамики индивидуальной склонности к суициду. Они касаются различных вопросов, связанных с самоубийством: что делает мою жизнь значимой? Есть ли что-то большее, что меня утешает и направляет? Чего я жду после этой жизни? Влияет ли на это суицид? Однако это еще не все. Вопросы религии, духовности и смыслов лежат в основе социального дискурса. Как мы, как общество, справляемся с суицидальным поведением? Кому-нибудь в этом обществе позволено совершать самоубийства? Каково отношение к лицам, совершившим самоубийство?

Отказ от суицида
Суицид определяется как акт умышленного и преднамеренного прекращения собственной жизни. Мысли о самоубийстве, планирование самоубийства, попытка самоубийства и фактическое самоубийство обобщенно выражаются понятием суицидальное поведение или суицидальность. Характерной чертой суицидального поведения является то, что по мере его усугубления возрастает и степень затягивания человека в психологическую ловушку. Человек все больше укрепляется в мысли о том, что самоубийство — единственный выход из этой ловушки.

Во многих странах работники психиатрической службы значительное внимание уделяют предотвращению самоубийств [основная цель — уменьшить их количество). Между тем, по данным ВОЗ [WHO Factsheet Suicide, 2019], эффективной профилактике самоубийств в значительной степени мешают стигматизация и табу. Поэтому ВОЗ выступает за проведение профилактики самоубийств за счет совместных усилий разных частей общества. Значительно более высокий риск самоубийства отмечен при психических заболеваниях, таких как депрессия, биполярное аффективное расстройство, психотические расстройства, расстройства личности, тревожные расстройства и злоупотребление психоактивными веществами. В связи с этим в Нидерландах правительственные учреждения, психиатрические службы и другие организации заявили о своей цели — «ноль самоубийств».

В философско-религиозной традиции Запада против самоубийства выдвигаются три этических довода: «Это преступление, совершаемое людьми против себя, против общества и против Бога» [A.Liégeois, S. De Schrijver, 2018]. Эти аргументы могут подпитывать стигматизацию и табу, но также подпитывать — хотя и не всегда открыто — общее правило западных стран: «Делай все возможное, чтобы предотвратить самоубийство другого человека». Вышеупомянутая цель «ноль самоубийств» является ярким тому примером: в нашем обществе мы все вместе стремимся помогать, а не осуждать самоубийц.

Влияет ли на уровень самоубийств стигматизация или обращение за помощью в связи с суицидальными наклонностями? A.Reynders с соавт. (2016) проводили исследования в разных регионах Нидерландов и Фландрии относительно того, связано ли обращение за помощью с количеством самоубийств в отдельных регионах. Отмечалась взаимосвязь между высоким уровнем самостигматизации и стыда и большим количеством самоубийств в регионе. В то же время целенаправленный поиск неформальной помощи был в значительной степени связан с более низким уровнем самоубийств. В случае с Доротеей можно отметить наличие подобного напряжения: она испытывает стыд, но ищет помощи, затрачивая определенные усилия.

Каков же в конечном итоге результат? Действительно ли имеет значение наличие веры? Первый эмпирический ответ на этот вопрос дал E. Durkheim в 1897 г. в своем социологическом исследовании «Le Suicide». За последние десятилетия резко увеличилось количество исследований по данной тематике. Три четверти исследований показывают, что уровень суицидального поведения снижается при более высоком уровне религиозности и/или духовности, и лишь несколько исследований демонстрируют обратную зависимость. В 2015 г. A. Wu с соавт. опубликовали метаанализ 9 общемировых исследований, который показал общее защитное действие религии от смерти в результате самоубийства с общим соотношением шансов — 0,38 (95% BI: 0,21-0,71). Шансы умереть в результате самоубийства у верующих людей были почти в 3 раза ниже, чем у неверующих. Результаты этого исследования убедительно свидетельствуют о том, что религия является защитой, которая работает значительно сильнее в условиях, когда человек живет в преимущественно религиозном регионе. Ранее это явление называлось «видоизменением экологического эффекта».

В общем, можно сказать, что монотеистические религии отвергают самоубийство. Восточные религии, такие как индуизм и буддизм, в определенной степени также считают самоубийство злом. Во всех случаях есть вариации и нюансы, особенности ситуационной этики. Какие же аспекты религиозности, духовности и смыслообразующих установок могут способствовать или противостоять реализации суицидального поведения для конкретного человека?

Значение личной религиозности и духовности
Среди множества исследований религиозности наиболее часто анализу подвергаются отдельные ее компоненты; в меньшей степени изучено влияние духовности на развитие или снижение суицидальных наклонностей. Анализ этой совокупности является сложной задачей. Важнейшие исследования последнего времени [R. E.Gearing, D.Alonzo, 2018; R. E.Lawrence с соавт., 2016] демонстрируют неоднородную картину. Определяющим фактором является то, насколько сильно религиозность и духовность находят свое отражение в личных чувствах, мыслях и действиях человека.

Во всех перечисленных исследованиях изучались самые разные факторы. Регулярное посещение церкви во многих, в т.ч. крупных исследованиях, связывается с меньшей склонностью к самоубийству и поэтому рассматривается как защитный фактор. Защитная роль религиозности и религиозной приверженности также связывается с нравственным запретом суицида и боязнью попасть в ад при совершении самоубийства, а также с более низким уровнем агрессии и враждебности среди верующих. Религиозность и духовность также способствуют развитию переживания связи с другими людьми, с Богом и вселенной, и дарят надежду на лучшее будущее. Психические заболевания у верующих людей нередко сопровождаются чувствами богооставленности и борением с Богом в своей религиозной жизни. В наиболее тяжелых случаях религиозная вина и отчуждение могут быть настолько сильны, что люди теряют всякую надежду и прибегают к самоубийству. В отдельных ситуациях, например, когда у пациента имеется представление о том, что «небеса ждут», религиозность может снизить свое ограничительное действие в отношении самоубийства, что также характерно и для самоубийств на почве некоторых религиозных заблуждений.

Можно выделить четыре измерения религиозности и духовности: социология и культура, практика и поведение, аффект и опыт, верования и знания (таблица 1). Взаимосвязь и динамика этих измерений и аспектов к настоящему моменту недостаточно хорошо изучены.

Таблица 1. Четыре измерения и примеры аспектов религиозности и духовности, влияющих на суицидальное поведение.

Измерения Аспекты
Социология
и культура		 Культурально обусловленные философские убеждения и законы, помощь общества или социальной/религиозной среды, религиозная принадлежность.
Практика и поведение (частота) посещения религиозных собраний, молитвы или медитации.
Аффект и опыт Представления о Боге (аффективные), надежда, духовное благополучие, духовные переживания
Верования и знания Представления о Боге (когнитивные), взгляды на загробную жизнь, значимость религии, нравственные запреты самоубийства, альтруизм, приемлемость самоубийства.

 

Вместе с коллегами мы опубликовали научные статьи по нескольким аспектам [K.Hoeve с соавт., 2020; M.Jongkind с соавт., 2019; В.van den Brink с соавт., 2018]. Например, у одного из наших пациентов (n=1) была показана значительная изменчивость переживания поддержки Богом, депрессивного фона настроения и суицидальных наклонностей. Мы использовали приложение EMA (Ecological Momentary Assessment) на его телефоне для оценки этих 3 пунктов несколько раз в день на протяжении 6 дней (рис. 1).

Рисунок 1. Изменения переживания поддержки Богом (верхний график), депрессивного настроения (средний график) и суицидальных наклонностей (нижний график) на протяжении 6 дней.

Было установлено, что депрессия оказывает значимое влияние на склонность к суициду. Вместе с тем, более сильное переживание поддержки со стороны Бога в сочетании с убежденностью во Всемогуществе и Его силе, а также наличие более строгих нравственных запретов уменьшают склонность к самоубийству.

Начало терапевтического вмешательства

В целом, различные аспекты можно было бы подразделить на две большие темы: «союз» и «запрет». Представляется, что религиозность и духовность предлагают защиту через трансцендентную связь с другими и трансцендентным великим Другим, а также через ограничение и установление запретов этим великим Другим, который в то же время является также возможным адресатом для гневных чувств. Однозначных утверждений на этот счет быть не может в силу отсутствия достаточного количества многофакторных долгосрочных исследований.

Учитывая вышеизложенное, по крайней мере, можно сделать следующее утверждение: психические синдромы универсальны, но культуральные, религиозные, духовные и философские факторы имеют важное, иногда определяющее значение в отношении формы, а иногда и тяжести суицидального поведения, так как отмечается большое многообразие религий и диверсифицированность внутри каждой из них, а также между верующими людьми в рамках одной конфессии. Поэтому изучение суицидальности требует изучения экзистенциальных и религиозных/духовных аспектов, которые открывают возможность для начала терапевтического вмешательства, направленного на выздоровление пациента.

Шаг в кабинет врача
Но что делать, когда Доротея, Турайя или Талия находится у вас в кабинете, и становится ясно, что она склонна к суициду? Есть простое эмпирическое правило: задать вопрос, установить контакт, по необходимости направить к другому специалисту или духовнику.

Необходимо начать со сбора подробного анамнеза (с использованием методики CASE-интервью, S.C.Shea, 2012). Тщательный расспрос о суицидальных наклонностях позволяет понять самому врачу и прояснить для другого человека, насколько далеко заходят суицидальные планы, что их подкрепляет и тормозит, как это происходило в прошлом и как пациент представляет себе эту проблему в будущем. Необходим сбор более широкого социального и религиозного анамнеза с уделением особого внимания факторам риска и защиты. Нельзя опускать конкретные вопросы о религиозности человека, о влиянии религиозности на склонность пациента к суициду, а также о наличии суицидального поведения у членов семьи. Часто этот разговор с верующими пациентами дает возможность кратко отметить тормозящие и защищающие аспекты религиозности или духовности, не прибегая к каким-либо терапевтическим вмешательствам, и подводит к системной диагностике суицидальных наклонностей, которая включает исследование религиозности, духовности и возможных отправных точек для терапии.

При благоприятном развитии такой беседы устанавливаются связь и сотрудничество в отношении работы с суицидальным поведением. В случаях, когда чувство стыда слишком велико или имеются трудности в получении информации, необходимо привлечение любимого человека, что, возможно, будет являться первым шагом к установлению связи для дальнейшей терапии. Это обстоятельство связано с одним из фундаментальных религиозных и духовных убеждений: никто не живет только ради себя. На практике, однако, этот шаг часто связан с внутренней борьбой, потому что многие личности, склонные к суициду, разрывают такую связь, продолжая запутываться в психологической ловушке. В этом случае сам социальный работник может проконсультироваться со своими коллегами. Важным следующим шагом является направление к специалисту для консультации или кризисного контакта. В ситуациях, когда очевидно, что религиозные темы играют большую роль, важно спросить, есть ли у пациента доверенное лицо в этой области.

Обращение к пасторам или духовникам и работа с ними, о чем говорится и в рекомендациях WPA [A.Moreira-Almeida с соавт., 2016], может помочь справиться с религиозной или духовной борьбой и усилить защитные факторы. Исследования показывают, что даже после суицидальной попытки такой контакт может быть целительным.

Дать надежду
Во всем мире научная литература демонстрирует повторяющуюся закономерность: религиозность и духовность обычно связаны со снижением риска самоубийства. Главный вопрос: как выглядит эта закономерность для религиозного человека и для неверующего, сидящего напротив вас в вашем кабинете? Где пространство и возможность для целенаправленного вмешательства, в котором пробуждаются здравый смысл, духовность или религиозность? Особенно когда ситуация в данный момент кажется безнадежной, вопрос о трансцендентных ценностях, поддерживающей среде и трансцендентных нормах для верующих и неверующих становится чрезвычайно важным. Религия и духовность – не панацея, но вера во что-то большее, чем ты сам, может освободить место для надежды и обновленного переживания любящего принятия другим.

Использованная литература:

  1. Durkheim E. Le suicide: étude de sociologie. – Alcan, 1897.
  2. Gearing, R. E., & Alonzo, D. (2018). Religion and Suicide: New Findings. Journal of Religion and Health, 57(6), 2478–2499. https://doi.org/10.1007/s10943-018-0629-8
  3. Hoeve, K., Brink, B. van den, Jongkind, M., Schaap-Jonker, H., & Braam, A. W. (2020). De Experience Sampling Method bij het in kaart brengen van de variabiliteit van religie bij religieuze psychiatrische patiënten. Psyche en Geloof, 31(4), 210–217.
  4. Jongkind, M., van den Brink, B., Schaap‐Jonker, H., van der Velde, N., & Braam, A. W. (2019). Dimensions of religion associated with suicide attempt and suicide ideation in depressed, religiously affiliated patients. Suicide and Life-Threatening Behavior, 49(2), 505–519. https://doi.org/10.1111/sltb.12456
  5. Lawrence, R. E., Oquendo, M. A., & Stanley, B. (2016). Religion and Suicide Risk: A Systematic Review. Archives of Suicide Research, 20(1), 1–21. https://doi.org/10.1080/13811118.2015.1004494
  6. Liégeois, A., & De Schrijver, S. (2018). Christian Ethical Boundaries of Suicide Prevention. Religions, 9(1), 30. https://doi.org/10.3390/rel9010030
  7. Moreira-Almeida, A., Sharma, A., van Rensburg, B. J., Verhagen, P. J., & Cook, C. C. H. (2016). WPA Position Statement on spirituality and religion in psychiatry. World Psychiatry, 15(1), 87–88. https://doi.org/10.1002/wps.20304
  8. Reynders, A., Kerkhof, A. J. F. M., Molenberghs, G., & Van Audenhove, C. (2016). Stigma, Attitudes, and Help-Seeking Intentions for Psychological Problems in Relation to Regional Suicide Rates. Suicide and Life-Threatening Behavior, 46(1), 67–78. https://doi.org/10.1111/sltb.12179
  9. Shea, S.C. (2012). The Interpersonal Art of Suicide Assessment: Interviewing Techniques for Uncovering Suicidal Intent, Ideation, and Actions. In The American Psychiatric Publishing Textbook of Suicide Assessment and Management, 2nd Edition (pp. 29–56). American Psychiatric Publishing, Inc.
  10. van den Brink, B., Schaap-Jonker, H., & Braam, A. W. (2018). Moral objections and fear of hell: An important barrier to suicidality. Journal of Religion and Health, 57(6), 2301–2312. https://doi.org/10.1007/s10943-018-0573-7
  11. WHO Fact-sheet Suicide. (2019). WHO. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/suicide
  12. Wu, A., Wang, J.-Y., & Jia, C.-X. (2015). Religion and completed suicide: A meta-analysis. PLOS ONE, 10(6), e0131715. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0131715