Магай А.И., Солохина Т.А.
Аннотация: эффективной моделью помощи психически больным является духовно-ориентированная реабилитация при депрессивных расстройствах. Комплексная программа основывается на концепции биопсихосоциодуховного подхода и использует религиозные копинг-стратегии. Особое место в работе занимает семейный подход, что отражает понимание семьи как «малой Церкви». Терапевтические общины с комплексным подходом в работе с депрессивными больными создаются на приходах Русской Православной Церкви, в практическом аспекте социодуховная реабилитация сочетается с психофармакотерапевтическим лечением на базе государственных психиатрических учреждений. Программа реабилитации реализуется на базе Научного центра психического здоровья в сотрудничестве с общественными организациями «Межрегиональное общественное движение в поддержку семейных клубов трезвости» и РБОО «Семья и психическое здоровье».
Ключевые слова: духовно-ориентированная реабилитация, психические заболевания, депрессивные расстройства.
Духовно-ориентированная реабилитация у депрессивных больных
Под духовно-ориентированными способами реабилитации больных с депрессивными состояниями подразумевается направленная и структурированная психотерапевтическая работа, имеющая в своем основании религиозные смыслы и опирающаяся на духовные личностно-значимые ценности. Одной из целей реабилитации в социотерапевтическом плане является выработка адаптивных форм поведения, так называемых совладающих форм поведения (копинг-поведения), которые помогали бы поддерживать психологическое равновесие в ситуации психической болезни. Свой вклад в изучение структуры религиозного копинга внесли как зарубежные (Pargament K., Koenig H., Perez L.,), так и отечественные исследователи (Г.И. Копейко, О.Ю. Казьмина, О.А. Борисова). Эти авторы отмечают, что духовно-ориентированная реабилитация у депрессивных больных должна проводиться совместно священнослужителем, психиатром, психологом, а также родственниками больных, членами религиозной общины и социальными работниками.
Основными направлениями психокоррекционной работы с депрессивными больными является поддержание традиционных религиозных ценностей и смыслов, что помогает реализовать сохранение религиозных базовых ценностей жизни. Социальная поддержка при таком подходе осуществляется через религиозную общину, а религиозное переосмысление ситуации, заключающееся в переосмыслении собственной личности, определяет религиозный преобразующий способ совладания. В духовно-ориентированной реабилитации отмечается религиозный способ совладания через обретение эмоционально-спокойного состояния, которое дает религиозная вера (утешение, прощение, примирение).
Изучение опыта интеграции психически больных в церковную жизнь свидетельствует о том, что религиозная вера и практическая жизнь по Вере способствует осваиванию религиозных способов совладания, а также может стать основанием для обсуждения иррациональных верований и оспаривания негативных знаний и неадекватных форм поведения. Молитвенные практики под руководством опытных священников и духовников могут применяться в качестве христианского наполнения духовно-ориентированной терапии. В качестве примера использования духовно-ориентированной стратегии в когнитивно-поведенческой терапии (а именно, для противопоставления иррациональным мыслям) может быть приведен опыт прощения, основанный на модели REACH, где R – вспомни об обиде, E – посочувствуй обидчику, A – альтруистический дар, С – выбор прощения, H – удерживание прощения. Покаяние становится результатом ценностно-смыслового преображения личности в результате религиозной жизни на основе религиозной веры и учения (Worthington E. L. С соавт., 2016).
Научное сообщество в настоящее время живо интересуется изучением подходов и разработкой реабилитационной программы для психически больных с депрессией, содержащей духовно-ориентированный компонент. Однако в научной литературе недостаточно данных об успешно функционирующих программах реабилитации пациентов с депрессиями. Анализ поисковых запросов по тематике «духовно-ориентированная реабилитация и депрессия» на ресурсе «GOOGLE Академия» в российском сегменте не выявил актуальных статей по данной теме, что может свидетельствовать об отсутствии эффективных программ по реабилитации в целом, либо применение тех или иных духовно-ориентированных практик осуществляется на недостаточно системном уровне.
В диссертационном исследовании томского психолога А.В. Немцева, анализирующем духовные смыслы у страдающих депрессивными расстройствами людей, утверждается, что большую эффективность показывают такие модели помощи больным с депрессией, которые реализуют интегративный подход в виде воздействия на разные элементы «порочного круга» расстройства (например, нейромедиаторные системы и когнитивные нарушения), по сравнению с моделями, воздействующими на один фактор (Немцев А.В., 2012). Автор считает, что «при депрессивных расстройствах, характеризующихся подавленным настроением, в смысловой сфере наблюдаются процессы утраты и обесценивания смыслов, что отражается и в снижении интереса к прежней деятельности (ICD-10, 1992), когнитивных ошибках и прочем. В то же время духовные смыслы не связаны напрямую с витальностью человека, могут сохранять относительную автономность при снижении этой витальности, а значит определенную степень свободы для человека». О высокой степени устойчивости ценностно-смысловой сферы в случае прогрессирующих психических расстройств свидетельствуют исследования сотрудников ФГБНУ НЦПЗ (Борисова О.А., 2019). В этой связи опора на духовные смыслы и раскрытие их характеристик представляется перспективным направлением в случае лечения и реабилитации при депрессии.
Питер Ферхаген приводит ссылки на 16 исследований, в которых различные духовно-ориентированные стратегии используются в комплексной терапии депрессий. При этом указывается как широкий набор практик – чтение и обсуждение духовной литературы и Священного Писания, структурированные беседы с обсуждением духовных ценностей и смыслов, поощрение к участию в религиозной жизни, совместная молитва, – так и возможность использования духовно-ориентированного подхода в различных конфессиях и религиозных деноминациях (Ферхаген П., 2019). По мнению некоторых исследователей особенно необходимо отметить значение совладания и прощения для духовно-ориентированного подхода в психиатрии (Worthington E., Sandage S., 2016).
В исследовании влияния религиозности на депрессивные расстройства у пожилых людей (Coleman P., 2017) отмечается благотворное влияние внимания и заботы в рамках жизни церковной общины на пожилых людей, перенесших утрату близкого. В то же время отсутствие поддержки и одиночество в ситуации тяжелой утраты и наблюдения за страданиями близких родственников негативно сказывается на психическом состоянии верующих, а в ряде случаев может приводить к разочарованию в церкви и христианской вере. Исследователи указывают на необходимость консультирования подобных людей священнослужителями и участливого внимания к нуждам страждущих членов со стороны церковной общины.
Стоит отметить, что примером научно-обоснованной и эффективно реализуемой в России духовно-ориентированной реабилитационной программы для больных с коморбидной патологией является мультидисциплинарная программа амбулаторной помощи эндогенным психически больным с коморбидными аддиктивными расстройствами (Копейко Г.И. с соавт., 2019). В реабилитационной программе успешно сочетаются ресурсы государственной системы помощи психически больным на базе медицинских учреждений по охране психического здоровья и опыт работы волонтерских общественных организаций с опорой на принципы добровольчества и милосердного служения ближним. Неотъемлемой частью программы является укорененность в духовно-нравственных смыслах православного мировоззрения и использование в реабилитационном модуле духовно-ориентированных технологий и подходов. Разработка методологии и оценка эффективности программы осуществлялась на базе ФГБНУ НЦПЗ в сотрудничестве с Московским научно-практическим центром наркологии.
Принципиальным основанием комплексной программы помощи является сочетанное использование биологической терапии, психосоциотерапевтических процедур, а также духовно-ориентированной терапии. Терапевтический модуль, реализуемый на базе медицинских учреждений, позволяет эффективно осуществлять психофармакологическое лечение и курацию больных на длительном промежутке времени. Реабилитационный модуль осуществляется как в медицинском учреждении уже на ранних этапах лечения, так и на этапе ресоциализации в условиях работы общественных организаций в структуре терапевтических сообществ (Солохина Т.И., Ястребова В.В., Алиева Л.М., 2018). В таком сочетании в полной мере может быть реализован принцип социальной терапии и терапии средой. Свыше 90% реабилитационных терапевтических сообществ действует на базе конфессиональных учреждений на церковных приходах.
Пилотажное исследование
Теоретические исследования показывают, что комплексная реабилитация психически больных может быть успешно осуществлена в условиях терапевтического сообщества на базе общественной организации. 20-летний опыт работы РБОО «Семья и психическое здоровье» в сотрудничестве с ФГБНУ НЦПЗ свидетельствует, что сочетание психообразовательных, арт-терапевтических, когнитивно-поведенческих и социотерапевтических подходов в реабилитации позволяют больным с ментальной инвалидностью успешно поддерживать уровень социального функционирования. В результате системно осуществляемой работы в сообществе снижается частота госпитализаций и обращений за психиатрической помощью, повышается уровень качества жизни, наблюдаются положительные изменения семейного статуса больных (Солохина Т.А., 2022).
В духовно-ориентированной реабилитационной программе акцент делается на повышении осмысленности жизни за счет опоры на духовные смыслы православного мировоззрения и развитие навыков совладающего поведения в результате освоения репертуара религиозных копинг-стратегий. Комплексный подход, объединяющий медикаментозные, психотерапевтические и духовно-ориентированные методы лечения и профилактики, также позволяет успешно интегрировать психически больных в церковную жизнь (Магай А.И., Солохина Т.А., 2022). Анализ техники мотивационного консультирования предлагает использовать внутренние личностные ресурсы, что позволяет в полной мере учитывать образ мыслей и стиль поведения пациента, а в конечном счете способствовать изменению всего образа жизни человека (Миллер У., Роллник С., 2017). Внутренний выбор в духовно-ориентированном подходе осуществляется исходя из духовных ценностей и жизненных смыслов религиозного мировоззрения, а потребностная сфера и психологические переживания переструктурируются в соответствии с иерархией, в которой духовная сфера обладает наивысшим значением для личности, что благотворно влияет на гармонизацию всего личностного уклада. Психологическим инструментом общения специалистов и участников программы является духовно-ориентированный диалог Т.А. Флоренской, позволяющий в наибольшей степени использовать свободный выбор человека, сочетать его личностную позицию и духовно-выдержанный деликатный стиль общения специалиста (Магай А.И., 2020).
В 2020 году исследователями ФГБНУ НЦПЗ был поставлен вопрос о возможности использования реабилитационной программы у больных с эндогенными психическими заболеваниями, в частности, с депрессивными расстройствами. На протяжении года был проведен анализ научной литературы, исследован опыт работы реабилитационных сообществ в России и за рубежом. В 2021 году был организована реабилитационная терапевтическая группа, проведено пилотажное исследование, оценивающее эффективность ее работы. Сделанные предварительные выводы свидетельствуют о том, что структура амбулаторной реабилитационной программы с духовно-ориентированным компонентом может быть успешно использована у больных с депрессивными расстройствами, а в ее работе могут быть использованы принципы, методические наработки и элементы технологии помощи больным с коморбидной патологией.
Таким образом, терапевтическая группа для верующих больных с психическими заболеваниями была организована на базе одного из храмов города Москвы. Все пациенты находились под медицинским наблюдением в отделении особых форм психической патологии ФГБНУ НЦПЗ и получали психофармакологическое лечение, а также принимали участие в работе терапевтических сообществ в рамках комплексного духовно-ориентированного модуля. Работа терапевтического сообщества курировалась врачом-психиатром и научным сотрудником ФГБНУ НЦПЗ.
Материалы и методы: В ходе пилотажного исследования была обследована группа больных общей численностью 20 человек, из которых 10 человек страдали психическими заболеваниями с депрессивными расстройствами различной степени выраженности и имели диагнозы по МКБ-10 – F 25.х, F21.3-21.4, F 33.4, F31.7, F32.2; возраст пациентов составлял от 23 до 52 лет, среди них было 5 мужчин и 5 женщин. Также в исследовании принимали участие пациенты с коморбидными заболеваниями и иными расстройствами, результаты обследования которых в рамках настоящего исследования не рассматривались. Контрольную группу составили пациенты в количестве 5 человек, имеющие схожие с основной группой психические расстройства, однако, в реабилитации участие не принимавшие.
В исследовательских целях использовались шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина (State-Trait Anxiety Inventory, STAI), позволяющая оценить уровень тревожности; опросник SF-36 (The Short -36), предоставляющий возможность комплексной оценки качества жизни, связанного со здоровьем, тест смысложизненных ориентаций (СЖО) Д. А. Леонтьева (адаптированная версия «Purpose-in-Life Test», PIL), направленный на определение осмысленности жизни в различных контекстах (прошлое, настоящее и будущее). Религиозное мировоззрение и духовные ценности оценивались при помощи модификации опросника Хубера (Huber, 2012), который информирует о различных аспектах духовной жизни, также использовалась методика «Шкала религиозности» (адаптированный вариант О.Ю. Казьминой), которая позволяет дифференцировать внешние и внутренние аспекты религиозной жизни. В экспериментальной части исследователями была проведена оценка ценностных ориентаций по методике Милтона Рокича.
Было сделано предположение о том, что участие верующих больных с депрессией в структурированной реабилитационной программе, содержащей духовно-ориентированный компонент, в условиях естественной для духовной жизни пациента церковной общины будет способствовать уменьшению клинических проявлений депрессии и повышению качества жизни верующих, а также сопровождаться изменениями в ценностно-смысловых личностных сферах, связанных с религиозным мировоззрением. Отсутствие изменений или усиление проявлений психического заболевания свидетельствовали бы о неэффективности реабилитационного потенциала программы.
Результаты и их обсуждение: верующие пациенты с депрессией на протяжении года посещали еженедельные встречи терапевтической группы. На двухчасовых занятиях в форме духовно-ориентированного диалога обсуждались актуальные личностно-значимые вопросы. Помимо этого, пациенты принимали участие в психообразовательных, культурных и спортивных, социотерапевтических мероприятиях программы. Духовно-ориентированный модуль был представлен жизнью в приходской общине, участием в церковных таинствах и духовных беседах, паломническими мероприятиями. В рамках летнего реабилитационного лагеря состоялось недельное посещение монастыря на острове Валаам, где верующие в естественных условиях проживали в палатках, самостоятельно готовили пищу на костре, была ежедневная совместная молитвенная практика.
Психологические исследования и клинический опрос проводились в начале участия пациентов и членов их семей в реабилитационной программе (сентябрь 2021 года), до и после посещения реабилитационного лагеря на Валааме, и спустя год реабилитации (сентябрь 2022 года).
По результатам обследования отмечено снижение уровня личностной тревожности (r=0,54 при p≤0,001, по данным шкалы Спилбергера-Ханина), анализ качества жизни (КЖ по SF-36) выявил более высокий уровень «удовлетворенности жизнью» и «ощущения благополучия» по сравнению с пациентами контрольной группы. Религиозная ценностно-смысловая ориентация пациентов как основной, так и контрольной группы продемонстрировала, что основные жизненные смыслы определяются религиозной Верой. У реабилитантов сформировалась более осмысленная религиозная ориентация, которая определяла обращение к Вере как «ресурсу» и «пути ко Спасению», со временем наблюдалась более высокая степень значимости духовных и религиозных ценностей, а также гармонизация внутренней и внешней форм религиозности, что количественно и качественно отличало эту группу от контрольной.
Исследование по методу «Ценностные ориентации» М.Рокича показало преобладание значимости ценностей здоровья и любви по группе терминальных и образованности и ответственности по группе инструментальных ценностей до участия в реабилитационном лагере на Валааме. По завершении лагеря отмечались высокие значения ценностей духовного развития и жизненной мудрости при снижении значений ранее доминировавших показателей ценностей здоровья и любви в группе терминальных и увеличение значимости ценностей терпимости и твердой воли в общей структуре инструментальных ценностей.
Заключение: Таким образом, в ходе участия в программе реабилитации у исследуемой группы пациентов отмечалось уменьшение обращений к врачам-психиатрам с целью коррекции терапии, при этом комплаентность к лечению оставалась на высоком уровне, продолжался прием поддерживающей терапии. Случаев госпитализации в психиатрические клиники отмечено не было, по результатам клинического опроса и психометрическим измерениям отмечалось снижение общего уровня тревожности и выраженности клинических проявлений депрессии. В ходе групповой психотерапии и духовно-ориентированных компонентов реабилитации были установлены значимые виды социальной поддержки среди группы реабилитантов, были освоены продуктивные формы религиозного копинга, а также технологии социальной коммуникации. Также была отмечена ценностная трансформация в сторону увеличения значимости духовного развития и жизненной мудрости с ослаблением фиксации на состоянии здоровья и семьи как абсолютной ценности, наблюдалось изменение структуры религиозных смысловых ориентаций с преобладанием внутренних форм религиозной жизни.
Использованная литература:
- Борисова О.А., Гусев В.В., Двойнин А.М., Копейко Г.И. Структура и содержание ценностно-смысловой сферы психически больных с религиозным мировоззрением // Культурно-историческая психология. 2019. Том 15. № 4. С. 56–67. DOI: 10.17759/chp.2019150406
- Воскресенский Б. А. Психическое здоровье и психическое расстройство с позиций трихотомии // Психология человека в условиях здоровья и болезни. Материалы V Международной научно-практической конференции. Тамбов, 2015. С. 33-38. EDN: UBADLJ
- Джеймс У. Многообразие религиозного опыта. Исследование человеческой природы //М.: Академический проект. – 2017.
- Каледа В. Г. Духовность и религиозность в контексте клинической психиатрии //Психическое здоровье и религиозность. – 2022. – С. 17-34.
- Каледа В.Г. Основы пастырской психиатрии: Руководство для священнослужителей. М.: Издательство Московской Патриархии, 2021. — 232 с.
- Кольман, П. Религиозность и депрессивные расстройства у пожилых людей / П. Кольман // Психиатрия и религия: Материалы международной конференции, Москва, 13–14 ноября 2018 года / Ответственные редакторы В.Г. Каледа, Г.И. Копейко. – Москва: ООО «Скифия-принт», 2019. – С. 74-85. – EDN YUATGB.
- Кондратьев Ф. В. Религиозность психически больного — методологические проблемы ее понимания // Религиозность и клиническая психиатрия. Материалы Первой Московской международной конференции 20-21 апреля 2017 г.: сборник научных трудов. М., 2017. С. 175-180.
- Копейко Г. И. О возможности использования религиозных способов совладания с депрессивными состояниями //Смоленский медицинский альманах. – 2019. – №. 4. – С. 100-105.
- Копейко Г. И. Опыт конфессионально-ориентированной реабилитации эндогенных психических больных с алкогольной зависимостью //Психиатрическая наука в истории и перспективе. – 2019. – С. 308.
- Копейко Г. И. Место духовно-ориентированных подходов в комплексной реабилитации больных с психическими расстройствами / Г. И. Копейко, О. А. Борисова, Е. В. Гедевани // Общественно-ориентированная психиатрия: научно-практические аспекты и векторы развития : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, по- священной 20-летию создания общественной организации «Семья и психическое здоровье», Москва, 09 июня 2022 года. – Москва: ООО «МАКС Пресс», 2022. – С. 216-220. – EDN DKPJKQ.
- Копейко Г. И., Борисова О. А., Казьмина О. Ю. Религиозные копинг-стратегии в реабилитации психически больных //Психиатрия. – 2016. – №. 2. – С. 40-49.
- Кортунов В. В., Краснова О. Н., Кокотов С. А. Социокультурные и мировоззренческие истоки гомофобии в России //Сервис plus. – 2015. – Т. 9. – №. 4. – С. 91-104
- Магай А. И.. Основные подходы к трезвенной работе в традиции диалогической психологии в молодежной среде //Гуманитарное пространство. – 2020. – Т. 9. – №. 6. – С. 687-698.
- Магай, А. И. Интеграция психически больных в церковную жизнь: пастырское и медицинское сопровождение / А. И. Магай, Т. А. Солохина // Психическое здоровье и религиозность : Материалы международной конференции: сборник докладов, Москва, 26–27 ноября 2021 года / Отв. редакторы Г.И. Копейко, О.А. Борисова. – Санкт-Петербург: ООО «Скифия-принт», 2022. – С. 258-270. – EDN SSTMBW.
- Мелехов Д. Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни // Синапс. 1992 (2)
- Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. – Litres, 2017.
- Немцев, А. В. Духовные смыслы в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами: специальность 19.00.04 «Медицинская психология» : диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук / Немцев Алексей Викторович. – Томск, 2012. – 162 с. – EDN QFYHTX.
- Одяков, И. Н. Покаяние, Исповедь и депрессивный бред / И. Н. Одяков // Психическое здоровье и религиозный мистический опыт : Материалы международной конференции, Москва, 07–08 ноября 2019 года / отв. ред.: Г. И. Копейко, О. А. Борисова. – Санкт-Петербург: ООО «Скифия-принт», 2020. – С. 133-140. – EDN FJOLQC.
- Полищук Ю. И. Духовное измерение в психиатрии. М., 2010. 141 с. EDN: QLYGHP
- Семейные клубы трезвости: современные технологии психосоциальной реабилитации людей с религиозным мировоззрением / Г. И. Копейко, А. Н. Бабурин, Е. А. Соборникова [и др.] ; Под ред. Г.И. Копейко, О.А. Борисовой, А.Н. Бабурина, Т.А. Солохиной, А.И. Магая. – МАКС Пресс: ООО «МАКС Пресс», 2020. – 88 с. – ISBN 978-5-317-06481-5. – EDN XAPOZK.
- Солохина T.А., Ястребова В.В., Алиева Л.М. Инновационно-реформаторский потенциал общественной организации «Семья и психическое здоровье». Психиатрия. 2018;(79):13-22. https://doi.org/10.30629/2618-6667-2018-79-13-22.
- Ферхаген П. Религия и психотерапия: понимание и религиозно-адаптированные психотерапевтические стратегии помощи душевнобольным //Психиатрия и религия. – 2019. – С. 155-164
- Appelbaum P. S. Physician‐assisted death in psychiatry //World Psychiatry. – 2018. – V. 17. – №. 2. – P. 145.
- Bostock W. W. Collective depression: its nature, causation and alleviation //Suffering the Slings and Arrows of Outrageous Fortune. – Brill, 2007. – P. 1-12.
- Cameron P. Domestic violence among homosexual partners //Psychological Reports. – 2003. – V. 93. – №. 2. – P. 410-416.
- Coleman P. G. Development and adaptation in advanced old age / In P. G. Coleman and A. O’Hanlon // Aging and development: social and emotional perspectives. London: Routledge, 2017: 131-188.
- Dawkins R. The God Delusion. London: Bantam Books. – 2006.
- Pargament K., Koenig H., Perez L. The many methods of religious coping: Development and initial validation of the RCOPE. Journal of Clinical Psychology. 2000; 56(4):519-543
- Salari N. et al. Prevalence of stress, anxiety, depression among the general population during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis //Globalization and health. – 2020. – V. 16. – №. 1. – P. 1-11.
- Worthington E. L. An update of the REACH Forgiveness model: Psychoeducation in groups, do-it-yourself formats, couple enrichment, religious congregations, and as an adjunct to psychotherapy //Handbook of forgiveness. – Routledge, 2019. – P. 277-287.
- Worthington E. L., Jr. & Sandage S. J. Forgivveness and spirituality: A relational approach. Washington, DC: American Psychological Association, 2016.