Пальчиков М.А.
Аннотация: рассматривается вопрос повышения комплаентности, эффективности психотерапевтического процесса и приверженности терапии у религиозных пациентов. Проведен анализ общих точек при работе с автоматическими негативными мыслями и религиозными убеждениями. Сформулирована идея о необходимости взаимной работы психотерапевта и священнослужителя.
Ключевые слова: психотерапия, тревога, депрессия, религия, ошибки мышления, КПТ.
Терапия расстройств тревожно-депрессивного спектра в настоящий момент является актуальным вопросом психиатрии и психотерапии. В 2019 г. во всем мире психическими расстройствами страдали почти 1 миллиард человек, в том числе 14% подростков. Более одного процента случаев смерти произошли в результате самоубийств, при этом 58% суицидов были совершены лицами в возрасте до 50 лет. Психические расстройства – ведущая причина нетрудоспособности, на долю которых приходится одна шестая общего числа лет, утрачиваемых в результате инвалидности. Смерть людей с тяжелыми психическими заболеваниями наступает в среднем на 10–20 лет раньше, чем в общей массе населения, в основном из-за развития поддающихся профилактике физических заболеваний. Только за первый год пандемии, по данным ВОЗ, распространенность депрессии и тревожных расстройства выросла более чем на 25%.
Долгое время психофармакотерапия противопоставлялась психотерапевтическому подходу и рассматривалась как симптоматический метод, с недостаточным воздействием на патогенетические схемы невротических расстройств с увеличенным риском рецидивов и хронизации патологического процесса (P.A. Arean, 2002).
В настоящий момент времени эффективность психотерапевтического подхода в лечении расстройств тревожно-депрессивного спектра доказана, она не уступает фармакологической, а в ряде случаев данный подход является предпочтительным за счет высокой приверженности терапевтическому процессу, комплаентности, отсутствию побочных эффектов.
Одним из наиболее изученных в доказательном аспекте является метод когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), сформулированный А. Беком. Базируясь на концепции сформированных и закрепленных дисфункциональных паттернов мышления, снижающих качество жизни и играющих значимую роль в формировании патологии невротического спектра, данный терапевтический метод предлагает пациенту работу над повышением уровня собственной осознанности, позволяющей идентифицировать те самые «автоматические негативные мысли». Вектор данных мыслей А.Бек определял, как «мысли о себе, мире и будущем». После работы над идентификацией данных негативных убеждений пациент и терапевт работают над интерпретацией искаженного мышления и формулируют рациональные ответы для каждого конкретного когнитивного искажения. Т.е. важной составляющей частью работы является работа с возражениями пациента, эффективность которой зависит от многих факторов, таких как: уровень комплаентности врача и пациента, авторитетность мнения доктора (A.T.Beck, J.S. Beck, 2006). В результате данной систематической работы пациент формирует для себя более функциональную схему мышления, позволяющую ему снижать уровень тревожности и, как следствие, улучшать свое состояние.
Религиозные пациенты, опираясь на уже сформированную догматическую систему ценностей и убеждений, могут иметь намного более низкий порог возражений при работе с терапевтом, если коррекция когнитивных искажений будет проходить в соответствии с вектором их религиозного мышления.
Рассмотрим, как можно выстраивать терапевтические отношения с религиозным пациентом на примерах конкретных когнитивных искажений.
Одним из наиболее частых когнитивных искажений является позиция «я должен» или долженствование. Позиция долженствования у пациентов, как правило, формируется родительской фигурой и закрепляется в ходе дальнейшей социализации. Исходя из позиции «я должен», пациент переживает состояние хронического напряжения и подавленности, т.к. не происходит свободного формирования собственных желаний и последующих действий по их реализации. В итоге у пациента формируется компенсаторный избегающий или зависимый тип поведения. Говоря о религиозном толковании позиции долга, мы опираемся на эмоционально взрослую позицию личной ответственности: «Да воздастся каждому по делам его – Unicuique secundum opera eius». То есть ответственность определяется самим человеком и системой его ценностей и желаний, а не желаниями и целями других людей. Данное когнитивное искажение, к сожалению, зачастую формируется и используется в так называемых псевдорелигиозных взаимодействиях, когда манипулятивная личность искаженно трактует религиозные тексты, перенося акцент с личной ответственности за принимаемые решения именно на чувство долга перед этой самой личностью, формируя то поведение, которое манипулятивная личность считает правильным и приемлемым.
Дихотомическое или черно-белое мышление. Мышление по типу «все или ничего», является распространенной когнитивной ошибкой и, к сожалению, так же часто используется в манипулятивных псевдорелигиозных отношениях. Работая с пациентами с данной ошибкой мышления, мы можем обратиться к позиции умеренности, часто встречающейся в религиозных текстах. Данное искажение является основой деструктивного перфекционизма и противоречит понятию первородного греха или невозможности быть идеальным. Поэтому пациенту с религиозной парадигмой мышления намного легче согласиться с тем, что ни его жизнь, ни результаты его действий не должны и не могут быть идеальными (Еф. 4:31; Пс. 118:28).
Катастрофизация – прогнозирование событий будущего исключительно негативно, без альтернативной позитивной линии возможностей. Это искажение формируется на базе ощущения беспомощности детской личности, усиленное страхом наказания перед неминуемой ошибкой. Ощущение беспомощности и последующий страх ошибки и наказания противоречат религиозной идее о свободной доброй воле человека, как о высшем даре и инструменте осознанного достижения добродетели. Работа со страхом – это также один из основных моментов взаимодействия с религиозными пациентами. Посыл «не бойся!». Это слова Бога, обращенные через тысячелетия к прячущемуся от ужаса Адаму: «Адам, не бойся. Это Я». «Не бойся» – с этих слов начинается спасение человечества, когда ангел обращается к Марии, говоря ей о рождении Спасителя. «Не бойся» – эта одна из центральных религиозных идей, идей евангельского учения.
Обесценивание позитивного – ошибка мышления, не позволяющая полноценно работать системе подкрепления. Как правило, на позитивный опыт и успехи изначально не было адекватной реакции от фигур значимых взрослых. Также нередко при формировании данной ошибки мышления имеет место сравнение в детском и подростковом возрасте пациента со сверстниками или другими эмоционально значимыми фигурами в негативном для пациента контексте: «смотри каким надо быть, а ты не такой». Работая с данной ошибкой мышления, с религиозными пациентами, мы можем обратиться непосредственно к заповеди «Возлюби ближнего своего, как самого себя». Идея хорошего отношения к себе, заботы о себе, заложенная в данной заповеди, как правило не осознается пациентом в полной мере: невозможно хорошо относиться к людям и взаимодействовать с обществом без страха и напряжения, если не сформировано хорошее отношение к себе, как к образу и подобию Создателя.
Как мы видим, эффективность КПТ у религиозных пациентов может быть выше, если мы работаем в векторе привычного и понятного им мышления. И в этом аспекте перспективным видится совместная работа психотерапевта и священника (М.А.Пальчиков, 2018).
Использованная литература:
- Всемирная Организация Здравоохранения: [сайт]. URL: https://www.who.int/
- Пальчиков М.А. Раздел МКБ -10 «психические расстройства и расстройства поведения (f00-f99)»: клиническая, мировоззренческая и духовная составляющие / М.А.Пальчиков // Прикладные информационные аспекты медицины. 2018. Т. 21. № 2. С. 84-87
- Aaron T. Beck, Judith S. Beck, Cognitive Therapy: Basics and Beyond : guide. NY, 2006. Р. 400 .
- Arean P.A. Psychotherapy and combined psychotherapy / pharmacotherapy for late life depression / P.A. Arean, B.L. Cook // Biol. Psychiatry. – 2002. – Vol. 52. – P. 293–303.