Лебедева А.А., Витко Ю.С., Шаньков Ф.М., протоиерей Павел Великанов, Гедевани Е.В., Борисова О.А.
Аннотация: Настоящее исследование было направлено на изучение взаимодействия трех специалистов-практиков: психиатра, психолога, священника, – при анализе случая пациента православного вероисповедания с диагностированным депрессивным расстройством. Методология исследования была основана на идеях психотехнической теории Ф.Е. Василюка (1992; 2016). Сбор и анализ данных осуществлен в формате качественного исследования с привлечением метода тематического анализа. В ходе исследования мы пришли к выводу, что необходимо учитывать уникальность каждого специалиста. Для сохранения самобытности опыта разных антропологических практик необходимо организовать безопасное пространство полифонического диалога, в котором смогут звучать разные мнения.
Ключевые слова: терапия религиозного пациента с депрессией, междисциплинарное взаимодействие, полифония, синергийная психотерапия, тематический анализ, религиозность, болезнь, личность, переживание.
Актуальность исследования возможностей оказания специфической помощи пациентам с депрессией в наше время ни у кого не вызывает сомнений, так как количество людей, страдающих от этого недуга, неуклонно растет. На фоне COVID распространенность депрессии в мире, по данным ВОЗ, выросла на 25%[1]. Наряду с этим растет и количество пациентов, для которых значима религиозная сфера и для которых она тесно связана со здоровьем – как психическим, так и физическим. Влияние религиозности на психическое здоровье активно обсуждается в психиатрии, психологии и в области пастырского душепопечения (Oman, Lukoff, 2018; Каледа, 2021; Дубограй, 2018; Шаньков, 2015; Швецов, 2003 и др.).
Данное исследование было проведено междисциплинарной командой, состоящей из специалистов-психологов, психиатров и священника на базе отделения по изучению особых форм психической патологии ФГБНУ «Научного центра психического здоровья».
Постановка проблемы
До сих пор представляется затруднительной однозначная оценка взаимосвязи между религиозностью и депрессией. Некоторыми исследователями отмечено, что религиозные люди более успешно справляются с депрессией (Bonelli с соавт., 2012; Копейко с соавт., 2020). С другой стороны, описаны случаи, когда, напротив, наличие духовных и религиозных убеждений может усугублять клиническую картину состояния, так как формирование религиозной картины мира связано непосредственно с наличием психического заболевания (Борисова, Копейко, 2018). Отдельные авторы даже рассматривают наличие духовности и религиозности в качестве факторов риска психических заболеваний (Leurent с соавт., 2013). Определенную сложность в изучении взаимосвязи религиозности с депрессией представляет то обстоятельство, что каждый специалист по-разному определяет религиозность, ее место в онтологии личности, и саму связь религиозности и болезни. Теоретически и эмпирически данное противоречие можно объяснить тем, что изучение темы духовности и религиозности представляется достаточно сложным, так как: 1) отсутствует методологический подход, который бы позволил прийти к единому пониманию духовности и религиозности; 2) имеются сложности разграничения болезни и проявлений духовной жизни пациента; 3) наблюдаемое несовершенство измерительных инструментов и ошибки интерпретации полученных данных не позволяют делать однозначных выводов о характере влияния религиозности на психическое состояние человека (Berry, D., 2005).
На практике специалисты могут сталкиваться со следующими вопросами: Как помочь верующему человеку с депрессией? Что делать, если пациент «разрывается» между помогающими специалистами, которые работают в разных парадигмах, мыслят совершенно по-разному? Как специалистам договориться, скоординировать профессиональные действия друг с другом? В то же время сам верующий пациент буквально попадает в ловушку, получая от разных специалистов кардинально различные рекомендации, порой противоречащие друг другу. Один специалист может высказывать негодование относительно работы другого, тем самым оставляя пациента с массой неразрешенных вопросов о его собственном состоянии. Если пациент не встретит «своего» специалиста, или сам не окажется способным творчески соединить такие разные «оптики», то, оставшись один на один с противоречиями, он рискует из субъекта здоровья превратиться в объект «благих намерений» помогающих специалистов. В некоторых случаях это может привести к недостаточной открытости собственных переживаний, пассивности относительно формирования внутренней картины здоровья, что будет естественным образом снижать эффективность психотерапии и терапии в целом.
Таким образом, один и тот же случай будет по-разному восприниматься разными специалистами одного направления, и тем более – специалистами разных помогающих практик (см. рис. 1).
Рисунок 1. Взгляды специалистов-практиков на одну проблему
В процессе разработки нашего исследования мы пришли к единому мнению о том, что не следует выводить среднего арифметического между взглядами, а, напротив, необходимо учитывать уникальность перспективы отдельного специалиста, так как у каждого из них есть «слепое пятно», которое при этом является видимым для другого специалиста. Поэтому чтобы сохранить самобытность и опыт разных антропологических практик, мы направили внимание на организацию самого пространства для полифонического диалога голосов, выражающих свое мнение о случае.
В цикле публикаций в Московском психотерапевтическом журнале изложен опыт анализа одного случая специалистами разных профилей – психотерапевтом, богословом, психиатром, пастырским психологом (Мьюз с соавт., 2006). Несмотря на подробные описания собственных позиций каждым специалистом, а также отклики со стороны других специалистов и со стороны самого пациента на данные описания, полноценный диалог не состоялся. На наш взгляд этим авторам не удалось сохранить автономность и оригинальность опыта разных антропологических практик, поскольку все они стремились занять какую-то срединную позицию. Очевидно, что решение подобной задачи требует методологических обоснований и решений.
В нашем исследовании мы опирались на методологические разработки Ф.Е. Василюка (Василюк, 2008). Он выделяет общие основания, по которым можно сопоставлять разные практики и выявлять философию и антропологию, стоящие за ними (см. табл. 1).
Таблица 1. Характеристика антропологических практик (Василюк, 2008)
| ПСИХИАТР | ПСИХОЛОГ (практикующий в подходе понимающей психотерапии) | СВЯЩЕННИК | |
|---|---|---|---|
| Предельная цель и ценность практики | Здоровье | Осмысленность | Святость |
| Онтология практики (предмет работы) | Организм | Жизненный мир | Духовность Душа |
| Проблемное состояние человека, на которого направлена практика | Болезнь | Критическая жизненная ситуация | Грех |
| Представления о продуктивном процессе «реципиента», на который направлена деятельность практика | Восстановление функций, компенсация | Продуктивное переживание | Метанойя |
| Характер деятельности практика | Лечение | Психотерапия, психологическое консультирование | Духовное руководство, пастырское душепопечение |
| Методы работы практика | Клиническая диагностика | Понимание | Исповедь, беседа |
Целью настоящего исследования было изучение особенностей категориального мышления специалистов различных областей и возможностей взаимодействия между ними путем организации пространства полифонического диалога, которое бы служило полем для нахождения подходов к оказанию наиболее эффективной персонифицированной помощи пациенту с депрессией. Предметом исследования в этой ситуации являлся сам диалог, совместная концептуализация случая, соотнесение того, как специалисты характеризуют проблемное состояние человека. Предполагалось, что возможное напряжение, которое могло быть выявлено между выделяемыми характеристиками, будет не сниматься, а использоваться как движущая сила для дискуссии и обоснования своих позиций специалистами.
Участники и процедура исследования
В исследовании изучалось взаимодействие трех специалистов-практиков (психиатра, психолога, священника), которые провели первичное интервью с пациентом православного вероисповедания мужского пола в возрасте 53 лет с диагностированным депрессивным расстройством. Модератором дискуссии выступил исследователь-психолог.
Поскольку подобный дизайн применялся впервые, перед нами стоял ряд задач, направленных на реализацию методологически оправданного исследования. Во-первых, необходимо было разработать и обосновать метод исследования; во-вторых, организовать пространство полифонического диалога и утвердить его формат; в-третьих, собрать и проанализировать данные.
Исследование состояло из следующих этапов:
- Теоретико-методологическая разработка метода взаимодействия специалистов, получившего название «полифонический консилиум» по аналогии с полифонической супервизией Ф.Е. Василюка (более подробное описание будет приведено ниже).
- На первом (подготовительном) этапе специалисты – психиатр, психолог, священник – провели индивидуальные беседы с пациентом. Психиатр, который ранее не встречался с пациентом, предварительно был ознакомлен с анамнезом, применив традиционный клинико-катамнестический метод исследования.
- На втором (основном) этапе случай обсуждался на «полифоническом консилиуме» в двух кругах дискуссии. В конце обсуждения были сформулированы некоторые возможные способы дальнейшего ведения пациента.
- На третьем (аналитическом) этапе собранные аудио-протоколы были транскрибированы и проанализированы в русле современной методологии качественных исследований с применением тематического анализа (Бусыгина, 2023).
- На заключительном (рефлексивном) этапе, в ходе которого специалистам были презентованы полученные результаты исследования, состоялась повторная дискуссия. После нее специалисты поделились индивидуальными представлениями о потенциале используемого полифонического метода в ходе их практики. Данный этап не был запланирован изначально и был презентован на конференции.
Методология исследования
При разработке метода исследования мы опирались на идеи психотехнической теории (Василюк, 1992; 2016) и одно из ее практических воплощений – полифоническую модель супервизии Ф.Е. Василюка (Шерягина, 2020).
В ходе работы на основе устных рефлексий участников нами были выделены особенности, очерчивающие разрабатываемый метод: неслиянность, но созвучие голосов; диалогичность-полилогичность; естественное сопротивление в зонах напряженности; соработничество участников.
Результаты исследования
Сопоставление категорий, которыми оперируют специалисты
Транскрибированные дискуссии были подвергнуты тематическому анализу, в ходе которого нами были выделены четыре основные темы: религиозность, болезнь, личность и переживание.
«Религиозность» и «Болезнь» были заранее заданы в рамках дискуссии специалистов. Например, специалисты старались ответить на вопросы: «Как Вы характеризуете проблемное состояние пациента?», «Как Вы характеризуете его религиозность, оказывает ли она влияние на болезнь?». Помимо этого, для интервью с пациентом были определены следующие вопросы, которые к непосредственному выделению категорий не привели: «Каков запрос пациента к Вам как к конкретному специалисту?», «Испытывал ли пациент какие-то мистические переживания, и если да, то как Вы можете охарактеризовать их влияние на состояние пациента?». Однако по результатам проведенной общей дискуссии были выделены две дополнительные темы – «личность», встречающаяся в речи психиатра и психолога, а также специфически психологическая тема «переживания». Для каждого специалиста были выделены категории, являющиеся значимыми маркерами состояния пациента по вышеописанным темам (см. табл. 2).
Таблица 2. Сопоставление категорий специалистов
| Темы | ПСИХИАТР | ПСИХОЛОГ | СВЯЩЕННИК |
|---|---|---|---|
| Религиозность | — Религиозность как копинг; — Живая вера; — Религия как ценность. |
— Утешение в религии; — Гармония; — Безопасное пространство общины; — Живые отношения с Богом. |
— Самодостаточность, зрелость (в религиозном плане); — Живые отношения с Богом (диалогичные, динамичные); — Молитва как Богообщение; — Религиозность как ресурс. |
| Болезнь | — Симптомы и описание болезни респондентом; — Отсутствие связи болезни с духовной жизнью; — Болезнь как свой путь. |
— Мистический опыт как одна из причин болезни; — Болезнь как способ сохранения контакта с Богом. |
— Болезнь как особый путь, замысел; — Болезнь как пространство взаимодействия с Богом; — Болезнь — не препятствие религиозности. |
| Личность | — Сохранность юмора; — Целостность; — Активный поиск помощи; — Здоровая личность. |
— Самоумаление; — Поиск социального одобрения; — Отсутствие субъектности; — Лень, безволие; — Высокие требования к себе. |
— |
| Переживание | — | — Внутренний конфликт; — Обида; — Сожаление; — Горевание. |
— |
Помимо общего сопоставления категорий, нами было проведено сравнение специалистов по каждой из четырех тем. По результатам анализа были выделены:
1) специфические категории, встречающиеся исключительно у одного специалиста и отсутствующие в других случаях;
2) «конфликтующие» категории, вступающие в содержательное противоречие между двумя и более специалистами;
3) общие категории, схожие по содержанию у двух и более специалистов;
4) общие метакатегории, характеризующие схожие крупные смысловые блоки в рамках одной темы у разных специалистов.
Тема религиозности может быть обозначена как поле солидарности специалистов, в частности, в характеристике веры пациента как «живой», диалогичной. Все специалисты обращаются к общей метакатегории религиозного совладания, однако, дают ему отличающиеся по содержанию характеристики.
Конфликтующие категории в области темы религиозности встречаются между психологом и священником. Психолог обозначает в религиозности пациента функцию социальной адаптации, т.е. возможность пациента через религию обрести безопасное сообщество близких по духу людей. Священник же, напротив, отмечает самодостаточность человека в религиозном плане, которая выражается в отсутствии поиска духовного руководства (см. табл. 3)
Таблица 3. Характеристика специалистами РЕЛИГИОЗНОСТИ пациента
| Специфические категории | «Конфликтующие» категории | Общие категории | Общие метакатегории | |
|---|---|---|---|---|
| Психиатр | — Сохранность смысла религиозного поведения; — Религия как ценность; — Отсутствие поиска мистического опыта. |
— | Живая вера | Религиозное совладание (религиозность как копинг) |
| Психолог | — Гармония (в религии); — Безопасное пространство общины |
Социальная религиозность | Живые отношения с Богом | Религиозное совладание (утешение в религии) |
| Священник | Молитва как Богообщение | Самодостаточность, зрелость (в религиозном плане) | Живые отношения с Богом (диалогичные, динамичные) | Религиозное совладание (религиозность как ресурс) |
В понимании болезни все пересечения специалистов сходятся в категориях осмысления заболевания. Специалисты близки в своих рассуждениях и дополняют друг друга, отмечая, что болезнь для пациента – особый путь, способ отношений с Богом, даже – пространство этих отношений.
Два расхождения обнаруживаются между психиатром и психологом. То, что для психиатра выглядит как понимание необходимости лечения, психологом интерпретируется как чрезмерная приверженность лечению. Более значительное расхождение наблюдается в объяснении связи между религиозностью и болезнью у пациента. Для психиатра связь не столь очевидна, в то время как психолог замечает, что развитие болезни связывается самим пациентом с пережитым мистическим опытом. Однако сведений для прояснения гипотезы оказывается недостаточно, поскольку в анамнезе эта история представлена недостаточно ясно (см. табл. 4).
Таблица 4. Характеристика специалистами БОЛЕЗНИ пациента
| Специфические категории | «Конфликтующие» категории | Общие категории | Общие метакатегории | |
|---|---|---|---|---|
| Психиатр | Симптомы и описание болезни респондента. | — Принятие и понимание необходимости лечения; — Болезнь не связана с духовной жизнью. |
Болезнь — свой путь. | Смысл болезни |
| Психолог | Исцеление от болезни в религиозной среде. | — Повышенная приверженность лечению; — Мистический опыт как одна из причин болезни. |
Болезнь — способ сохранения контакта с Богом. | |
| Священник | Болезнь — не препятствие религиозности | — | — Болезнь — особый путь, замысел; — Болезнь — пространство взаимодействия с Богом. |
При обсуждении специалистами личности пациента, общих категорий практически не обнаруживается, за исключением «выученной беспомощности», о которой изначально говорил сам пациент и которая была затронута в дискуссии психиатром и психологом. Наиболее ярко в данной теме можно наблюдать противостояние парадигм: там, где психиатр видит здоровую личность и целостность, психолог находит недостаток субъектности и различные проявления-жалобы (см. табл. 5).
Таблица 5. Характеристика специалистами ЛИЧНОСТИ пациента
| Специфические категории | «Конфликтующие» категории | Общие категории | Общие метакатегории | |
|---|---|---|---|---|
| Психиатр | — Сохранность интересов; — Синтонность; — Критичность мышления; — Сохранность юмора. |
— Активный поиск помощи; — Целостность; — Здоровая личность. |
«Выученная беспомощность» (подхватывается в дискуссии как цитата пациента) | — |
| Психолог | — Чувствительность, застенчивость; — Поиск социального одобрения; — Лень, безволие; — Высокие требования к себе. |
— Зависимость от других; — Самоумаление; — Отсутствие субъектности. |
— | |
| Священник | — | — | — | — |
Более подробно жалобы раскрываются, когда психолог описывает переживания пациента. Именно в этой зоне психолог видит точки роста и возможности работы, вследствие чего в результате консилиума формулируется идея о том, что пациенту была бы полезна поддержка психолога (см. табл. 6).
Таблица 6. Характеристика специалистами ЛИЧНОСТИ пациента
| Специфические категории | «Конфликтующие» категории | Общие категории | Общие метакатегории | |
|---|---|---|---|---|
| Психиатр | — | — | — | — |
| Психолог | — Внутренний конфликт; — Обида; — Сожаление; — Горевание. |
— | — | — |
| Священник | — | — | — | — |
Заключение и выводы
Проведенное нами исследование служило одним из этапов разработки стратегии помощи пациенту в содружественной работе специалистов-практиков (психиатра, психолога и священника). С этой целью были изучены особенности коммуникации между специалистами, что позволило определить совместную тактику в точках наибольшего напряжения, выявило необходимость специалистов прислушиваться друг к другу, чтобы не давать противоположных рекомендаций. Благодаря тематическому анализу были выделены четыре основные темы: религиозность, болезнь, личность и переживание, которые позволили определить общие и конфликтующие категории.
В ходе обсуждения случая было отмечено различное понимание «нормальности» личности в психиатрии (сводящееся в основном к отсутствию выраженных негативных расстройств и трансформации личности в процессе болезни) и в психологии, что легло в основу конфликтующих оценок личности пациента. Более подробное раскрытие жалоб было отмечено при описании психологом переживаний пациента. Специалист отметил в данной области терапевтический потенциал работы, вследствие чего была сформулирована идея о проведении психологического консультирования.
Таким образом, проведенное исследование способствует реализации всестороннего понимания явлений депрессии с трех антропологических взаимодополняющих позиций (методология исследования междисциплинарной концептуализации). Практика синергийной психотерапии позволяет значительно повысить эффективность работы и распределить зоны ответственности при ведении сложного случая депрессии.
Для достижения содружественной работы, чтобы сделать взаимодействие между специалистами возможным, необходимо создание объединяющей понятийно-терминологической основы для дальнейшего построения методических рекомендаций (составление картографии и методических разработок на материале исследования нескольких случаев).
Необходимо отметить, что в осмыслении заболевания специалисты оказались близки в понимании болезни пациента как особого пути, пространства отношений с Богом. В подобной ситуации соборная помощь является тайной, диалогом верующих специалистов, которые пребывают в соработничестве друг с другом и с Богом в процессе заботы о человеке и его исцелении.
Использованная литература:
- Борисова, О. А., Копейко, Г. И. (2018). Патологическая религиозность у больных с психическими заболеваниями. Психиатрия и религия (С. 11-23).
- Бусыгина, Н. П. (2023) Качественные и количественные методы исследований в психологии: учебник для вузов. М.: Издательство Юрайт. Текст: электронный // Образовательная платформа Юрайт [сайт]. URL: https://urait.ru/bcode/510940 (дата обращения: 30.02.2023).
- Василюк, Ф.Е. (1992) От психологической практики к психотехнической теории. Консультативная психология и психотерапия. 1(1). URL: https://psyjournals.ru/journals/cpp/archive/1992_n1/cpp_1992_n1_25828.pdf (дата обращения: 30.02.2023).
- Василюк, Ф.Е. (2008) Структура и специфика теории понимающей психотерапии. Московский психотерапевтический журнал. 1. С. 5–33.
- Дубограй, Е.В. (2018) Взаимосвязь религиозности и психического здоровья человека: взгляд сквозь призму зарубежных медико-социологических исследований. Вестник МГЛУ. Общественные науки. Вып. 2 (800). С. 195–207.
- Каледа, В.Г. (2021) Основы пастырской психиатрии: Руководство для священнослужителей. М.: Издательство Моск. Патриархии РПЦ.
- Копейко, Г.И., Борисова, О.А., Гедевани, Е.В., Каледа, В.Г. (2020) Влияние фактора религиозности на депрессивные состояния и суицидальное поведение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 120(1), С. 77–84. DOI:10.17116/jnevro202012001177
- Леонтьев, Д.А. (2018) Синергетика и личность: к неравновесной персонологии. Научный теоретико-методологический и историко-психологический журнал «Методология и история психологии». Вып. 3 (июль – сентябрь). С. 96–104.
- Матурана, У. Р., Варела, Ф. Х. (2001) Древо познания. М.: Прогресс-традиция.
- Морен, Э. (2013) Образование в будущем: Семь неотложных задач. Синергетика. Антология / ред. Е. Н. Князева. М.; СПб.: Центр гуманитарных инициатив. С. 247–322.
- Мьюз, С. с соавт. (2006) Исцеление страждущего // Московский психотерапевтический журнал. №3. С. 106–159. URL: https://psyjournals.ru/journals/cpp/archive/2006_n3/cpp_2006_n3_1658.pdf (дата обращения: 30.02.2023).
- Шаньков Ф.М. Религиозное и духовное совладание. Обзор западных исследований // Консультативная психология и психотерапия. 2015. Том 23. № 5. С. 123–152. DOI: 10.17759/cpp.2015230507
- Швецов, В. (2003) Церковное душепопечение лиц с психическими расстройствами (теоретические аспекты). В кн.: Милосердие и профессионализм. СПб: Издание Санкт-Петербургской благотворительной организации «Покровская община». Сборник стенограмм, докладов и бесед семинара по христианской диаконии. С. 138–150.
- Шерягина, Е. В. (2020) Полифоническая модель супервизии ФЕ Василюка. В кн.: II Международная конференция по консультативной психологии и психотерапии, посвященная памяти Федора Ефимовича Василюка: сборник материалов. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Психологический институт Российской академии образования». №1. С. 269–272.
- Berry, D. (2005) Methodological Pitfalls in the Study of Religiosity and Spirituality. Western Journal of Nursing Research. 27(5), P. 628–647. DOI:10.1177/0193945905275519
- Bonelli, R., Dew, R.E., Koenig, H.G., Rosmarin, D.H., Vasegh, S. (2012) Religious and Spiritual Factors in Depression: Review and Integration of the Research. Depression Research and Treatment. Vol. 2012, Article ID 962860, 8 pp. DOI:10.1155/2012/962860
- Leurent, B., Nazareth, I., Bellón-Saameño, J., Geerlings, M., Maaroos, H., Saldivia, S., Švab, I., Torres-González, F., Xavier, M., King, M. (2013). Spiritual and religious beliefs as risk factors for the onset of major depression: An international cohort study. Psychological Medicine, 43(10), 2109-2120. DOI:10.1017/S0033291712003066
- Oman, D., Lukoff, D. (2018) Mental Health, Religion, and Spirituality. In: Why Religion and Spirituality Matter for Public Health. Ed. D. Oman. Springer Cham. DOI:10.1007/978-3-319-73966-3
[1] См. https://www.who.int/ru/news/item/02-03-2022-covid-19-pandemic-triggers-25-increase-in-prevalence-of-anxiety-and-depression-worldwide
