Александр Морейра-Альмейда
Аннотация: Доклад основан на книге «Духовность и психическое здоровье в разных культурах», опубликованной в издательстве Оксфордского университета; в частности, на I главе книги, в которой говорится о влиянии духовности на психическое здоровье и о различных способах и путях, посредством которых духовность может влиять на депрессию, включая биологические, психологические и социальные аспекты.
Ключевые слова: духовность, психическое здоровье, психическая болезнь, био-психо-социо-духовная парадигма, религиозная вовлеченность, внутренняя религиозная ориентация.
Следует начать с краткого изложения некоторых основных открытий, касающихся биологических, психологических, социальных и духовных аспектов психических расстройств и того, как интегрировать их в более комплексный подход к изучению депрессии. Основанием настоящего доклада явилась книга «Духовность и психическое здоровье в разных культурах», а также заявление позиции Всемирной психиатрической ассоциации о духовности и религии в психиатрии («World Psychiatry», 2016)[1].
Прежде всего, необходимо отметить значение религии или духовности. По сути, это то, что лежит в основе всех духовных традиций, всех культур и во все времена. Духовность – это связь или контакт со сферой трансцендентной реальности. Мы подчеркиваем, что сфера реальности может быть Богом, богами, духами, предками. Но в основе всех духовных традиций лежит вера в то, что они реальны, то есть считаются священными, высшей истиной или реальностью. А религия есть институт или общественный аспект духовности.
Важно помнить, что здоровье и болезнь – это динамическое равновесие между факторами, вызывающими заболевание (патогенными) и факторами, способствующими укреплению здоровья: биологическими, психологическими, социальными и духовными. Целью нашего лечения является уменьшение патогенных и приумножение положительно влияющих на здоровье факторов.
С целью изучения интегрированности всех перечисленных факторов в духовность была проведена очень интересная работа, в которой в течение 16 лет участвовали 74 000 человек (Li, S. с соавт.., 2016). Было установлено, что среди тех, кто хотя бы раз в неделю посещает богослужения, отмечается более низкий уровень смертности (на 50% ниже) в сравнении с теми, кто не участвует в службах.
Духовность может воздействовать на здоровье разными путями, например, биологическим. Снижение смертности, по данным исследования, частично объяснялось, например, более низким уровнем курения табака, т.е. 22 % этого снижения смертности были связаны с фактором курения, биологическим фактором. Или, например, с социальными аспектами: социальная интеграция приводила к снижению смертности на 23 %. Психологические аспекты, такие как депрессия и оптимизм, ожидаемо составляли 11 и 90 % соответственно. Таким образом, можно увидеть, что специфическое воздействие религиозного поведения, в частности посещения религиозных богослужений, на здоровье оказывается разными путями — с помощью биологических, психологических и даже поведенческих механизмов.
Духовность оказывает влияние на различные аспекты депрессии, например, на суицидальное поведение. В ходе катамнестического 14-летнего исследования было выполнено наблюдение почти 90 000 человек; и те люди, которые посещали религиозные службы, умирали в результате совершенного суицида в шесть раз реже, чем те, кто никогда этого не делал (VanderWeele с соавт., 2016).
Можно также привести в пример детей пациентов, страдающих тяжелыми депрессиями: в случаях, когда религии или духовности придавалось большое значение, риск депрессии составлял меньшую вероятность (в 10 раз ниже), чем в случаях малой значимости религии (Miller, L., 2014).
Для исследования биологических аспектов в этой же выборке детей больных тяжелыми депрессиями мы исследовали толщину коры головного мозга. Было обнаружено, что у людей с высоким уровнем религиозной активности кора головного мозга была намного толще, в сравнении с теми, у кого уровень религиозной активности был низким (зоны красного цвета на рисунках 1 и 2).
Кора головного мозга была толще у тех, кто имел более высокий уровень религиозной вовлеченности. Это свидетельствует о важности воздействия религиозной вовлеченности на нейробиологические корреляты.
Взаимосвязь высокой значимости духовности
и религиозности с толщиной коры головного мозга

Эффект стабильно сохраняющейся высокой
значимости в течение 5-летнего периода

В 2019 году в Бразилии было опубликовано исследование результатов обследования около 100 стационарных пациентов с тяжелой депрессией (B.Schor с соавт., 2019), в котором проводилось измерение уровня нейротрофического фактора головного мозга (BDNF)[2], а также изучалась религиозность пациентов. Мы обнаружили, что во время прохождения стационарного лечения в психиатрической клинике у пациентов, имевших более высокий уровень внутренней религиозной ориентации, повышение уровня BDNF отмечалось значительно быстрее, в отличие от пациентов со слабой внутренней религиозной ориентацией. При поступлении в стационар у пациентов были практически сходные уровни BDNF, однако, при выписке более высокий уровень внутренней религиозной ориентации сочетался с более высоким уровнем BDNF (см. рис. 3). Возможно, это тот путь, в результате которого религиозное участие может привести к более высокой нейропластичности, более быстрому выздоровлению. И, как уже упоминалось ранее, толщина коры головного мозга также может изменяться.
Связь высокой внутренней религиозной ориентации с повышенным уровнем нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) у стационарных пациентов с депрессией.

В ходе исследования 160 амбулаторных пациентов с биполярным расстройством, проведенного нашей группой, мы обнаружили, что у пациентов с более высоким уровнем внутренней религиозной ориентации депрессии возникают в пять раз реже по сравнению с теми, у кого уровень внутренней религиозной ориентации ниже (A.Stroppa, A.Moreira-Almeida Religiosity, 2013).
После двухлетнего катамнестического наблюдения за этой группой пациентов с биполярным аффективным расстройством мы обнаружили, что положительное религиозное совладание в начале исследования предопределило более высокий уровень физического, умственного, социального и экологического качества жизни 2 года спустя. В то же время негативное религиозное совладание было значимым предиктором патологических изменений психического состояния и более низкого качества жизни пациентов. Поэтому способ религиозного совладания оказывал как положительное, так и отрицательное влияние. Это очень важно, так как в выборке исследования после двух лет наблюдения и лечения состояние большинства пациентов определялось эутимией (не отмечалось ни депрессии, ни мании), однако, качество жизни имело значимые различия. Полная терапевтическая ремиссия — это гораздо больше, чем просто отсутствие депрессивных или маниакальных симптомов, например, необходимо оценивать качество жизни. Два года спустя религиозное совладание стало мощным предиктором качества жизни пациентов.
В этой связи все больше исследуется важность интеграции духовного подхода в лечение пациентов с психическими расстройствами. Системный обзор J.P.Gonçalves с соавт. (2015) демонстрирует эффективность интеграции духовных мероприятий в терапию пациентов с психическими расстройствами.
Основываясь на всех этих данных, Всемирная психиатрическая ассоциация опубликовала заявление с изложением позиции и основных принципов, которые рекомендованы психиатрам во всем мире: «Независимо от точных определений, духовность и религия связаны с основными убеждениями, ценностями и опытом людей. Поэтому рассмотрение их значимости для происхождения, понимания и лечения психических расстройств и отношения пациента к болезни должно занимать центральное место в клинической и академической психиатрии. Тактичное рассмотрение религиозных верований и обычаев пациентов, а также их духовности должно регулярно учитываться и иногда будет важным компонентом психиатрического анамнеза. Мы должны учитывать их при сборе анамнеза, а также при обследовании и в разработке плана лечения»(«World Psychiatry», 2016).
Био-психо-социо-духовная парадигма подразумевает рассмотрение физической, ментальной и духовной составляющих. Исследование духовности пациентов должно быть непредвзятым, проводиться с искренним интересом и уважением к убеждениям, ценностям и переживаниям пациентов, никогда не должно сопровождаться предписыванием или навязыванием собственных религиозных или антирелигиозных взглядов. Клиницистам также необходимо исследовать собственное мировоззрение и духовную историю. Пациент-центрированный подход, прежде всего, ориентирован на больного и его ценности. Помимо этого, необходимо по возможности изучить каким образом религиозное поведение, убеждения и участие в жизни общины могут оказывать отрицательное или положительное воздействие на психическое состояние пациента.
Недавно нами был опубликован обзор рандомизированных контролируемых испытаний когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с духовностью (M.de Abreu Costa, A.Moreira-Almeida, 2022). Этот систематический обзор показал, что духовно интегрированная когнитивно-поведенческая терапия эффективна при самых разных расстройствах психического здоровья. Нами были отобраны международные исследования, доказывающие эффективность данного подхода. Одним из важных аспектов является сбор духовного анамнеза: выяснение у пациентов исповедуют ли они какую-то религию или духовность, посещают ли религиозную общину или сообщество, практикуют ли религиозные обряды, молитвы, чтение религиозной литературы и т.д. Также очень важно выяснить, влияет ли и как именно – положительным или отрицательным образом – их религия или духовность на совладание со стрессорами и с психическими расстройствами. В лечении мы имеем возможность сотрудничать с пациентом, исследуя потенциал, «полезную» духовность или ресурсы, которыми он обладает. Например, привычка к чтению и размышлению над религиозными текстами производит когнитивный рефрейминг в более благожелательном смысловом ракурсе, что обеспечивается данной конкретной религиозной традицией и религиозной общиной пациента. Также имеют значение ритуалы, религиозные обряды, молитвы и медитации, в которых пациенты принимают участие, степень вовлеченности в религиозную деятельность, например, посещение богослужений или волонтерская работа, как то пение в церковном хоре или нечто другое. Вовлеченность в религиозную жизнь выполняет роль поведенческой активации и в жизни пациента, способствуя уменьшению депрессивной симптоматики.
Использование духовного подхода в то же время не подразумевает отвержения биологического, фармакотерапевтического и психотерапевтического факторов. Только объединение всех этих факторов вместе способствует более быстрому и полному выздоровлению пациента.
Необходимо отметить, что несколько ведущих академических журналов и изданий обсуждали важность партнерских отношений с религиозными общинами в вопросах общественного здравоохранения (C.Schumann, A.Stroppa, A.Moreira-Almeida, 2011; S.Barmania, S.M. Aljunid Faith-based health care, 2016; D.Oman, 2018; E.Idler, J. Levin, T. J.VanderWeele, A.Khan, 2019; K.N.Long, R.J.Gregg, T. J VanderWeele, D.Oman, L.D.Laird, 2019). Очень важно, чтобы представители общественного здравоохранения и люди, имеющие связи с религиозными общинами, работали вместе для укрепления здоровья и выздоровления наших пациентов[3].
Можно выделить следующие основания для интеграции религиозности / духовности и психического здоровья (F.H.A. de Oliveira e Oliveira, J.R.Peteet, A.Moreira-Almeida, 2020):
— большая часть населения мира в той или иной степени связана с религией;
— является обычной стратегией совладания;
— религиозность / духовность оказывают влияние на здоровье;
— обращение к религиозности / духовности влияет на прогноз заболевания;
— пациенты ожидают от врача учета их религиозности / духовности;
— био-психо-социо-духовный подход является частью комплексного подхода к диагностике пациента;
— рекомендовано медицинскими организациями.
Таким образом, с учетом имеющихся данных, а также убеждений, поведения и ценностей большей части населения мира в отношении религиозности / духовности не только уместно, но и является научной и этической обязанностью интегрировать религиозность / духовность в клиническую помощь и общественное здравоохранение (A.Moreira-Almeida, B.P.Mosqueiro, D.Bhugra, 2021).
Использованная литература:
- Barmania S., Aljunid S. M. Faith-based health care //The Lancet. – 2016. – V. 387. – №. 10017. – P. 429.
- de Abreu Costa, M., Moreira-Almeida, A. Religion-Adapted Cognitive Behavioral Therapy: A Review and Description of Techniques. J Relig Health 61, 443–466 (2022). https://doi.org/10.1007/s10943-021-01345-z
- de Oliveira e Oliveira F. H. A., Peteet J. R., Moreira-Almeida A. Religiosity and spirituality in psychiatry residency programs: why, what, and how to teach? //Brazilian Journal of Psychiatry. – 2020. – V. 43. – P. 424-429.
- Gonçalves, J. P., Lucchetti, G., Menezes, P. R., & Vallada, H. (2015). Religious and spiritual interventions in mental health care: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Psychological medicine, 45(14), 2937-2949.
- Idler, E., Levin, J., VanderWeele, T. J., Khan, A. (2019). Partnerships between public health agencies and faith communities. American journal of public health, 109(3), 346-347.
- Li, S., Stampfer, M. J., Williams, D. R., VanderWeele, T. J. (2016). Association of religious service attendance with mortality among women. JAMA internal medicine, 176(6), 777-785.
- Long, K. N., Gregg, R. J., VanderWeele, T. J., Oman, D., & Laird, L. D. (2019). Boundary crossing: Meaningfully engaging religious traditions and religious institutions in public health. Religions, 10(7), 412.
- Miller, L., Bansal, R., Wickramaratne, P., Hao, X., Tenke, C. E., Weissman, M. M., Peterson, B. S. (2014). Neuroanatomical correlates of religiosity and spirituality: a study in adults at high and low familial risk for depression. JAMA psychiatry, 71(2), 128-135.
- Moreira-Almeida A., Mosqueiro B. P., Bhugra D. (ed.). Spirituality and Mental Health Across Cultures. – Oxford University Press, 2021.
- Schor, B., Silva, S., De Almeida, A. A., Pereira, C. A. D. B., & Arida, R. M. (2019). Plasma brain-derived neurotrophic factor is higher after combat training (Randori) than incremental ramp test in elite judo athletes. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 52.
- Oman D. (ed.). Why religion and spirituality matter for public health: Evidence, implications, and resources. – Springer, 2018. – V. 2.
- Schumann C., Stroppa A., Moreira-Almeida A. The contribution of faith-based health organisations to public health //International Psychiatry. – 2011. – V. 8. – №. 3. – P. 62-64.
- Stroppa A., Moreira‐Almeida A. Religiosity, mood symptoms, and quality of life in bipolar disorder //Bipolar Disorders. – 2013. – V. 15. – №. 4. – P. 385-393.
- VanderWeele, T. J., Li, S., Tsai, A. C., & Kawachi, I. (2016). Association between religious service attendance and lower suicide rates among US women. JAMA psychiatry, 73(8), 845-851.
- «World Psychiatry»15 (1):87-8, 2016; religionandpsychiatry.org
[1] Имеется бесплатный доступ на сайте журнала «World Psychiatry».
[2] BDNF [Brain-derived neurotrophic factor] – это нейротрофический фактор головного мозга, то есть фактор, вырабатываемый мозгом, связанный с нейропластичностью.
[3] Программа обучения для психиатров-ординаторов тому, как включить духовность в свое обучение https://www.youtube.com/nupesufjf
Методические руководства и фактический материал: www.ufjf.br/nupes-eng