Био-психо-социо-духовный подход к депрессии

,

Александр Морейра-Альмейда

Аннотация: Доклад основан на книге «Духовность и психическое здоровье в разных культурах», опубликованной в издательстве Оксфордского университета; в частности, на I главе книги, в которой говорится о влиянии духовности на психическое здоровье и о различных способах и путях, посредством которых духовность может влиять на депрессию, включая биологические, психологические и социальные аспекты.

Ключевые слова: духовность, психическое здоровье, психическая болезнь, био-психо-социо-духовная парадигма, религиозная вовлеченность, внутренняя религиозная ориентация.

Следует начать с краткого изложения некоторых основных открытий, касающихся биологических, психологических, социальных и духовных аспектов психических расстройств и того, как интегрировать их в более комплексный подход к изучению депрессии. Основанием настоящего доклада явилась книга «Духовность и психическое здоровье в разных культурах», а также заявление позиции Всемирной психиатрической ассоциации о духовности и религии в психиатрии («World Psychiatry», 2016)[1].

Прежде всего, необходимо отметить значение религии или духовности. По сути, это то, что лежит в основе всех духовных традиций, всех культур и во все времена. Духовность – это связь или контакт со сферой трансцендентной реальности. Мы подчеркиваем, что сфера реальности может быть Богом, богами, духами, предками. Но в основе всех духовных традиций лежит вера в то, что они реальны, то есть считаются священными, высшей истиной или реальностью. А религия есть институт или общественный аспект духовности.

Важно помнить, что здоровье и болезнь – это динамическое равновесие между факторами, вызывающими заболевание (патогенными) и факторами, способствующими укреплению здоровья: биологическими, психологическими, социальными и духовными. Целью нашего лечения является уменьшение патогенных и приумножение положительно влияющих на здоровье факторов.

С целью изучения интегрированности всех перечисленных факторов в духовность была проведена очень интересная работа, в которой в течение 16 лет участвовали 74 000 человек (Li, S. с соавт.., 2016). Было установлено, что среди тех, кто хотя бы раз в неделю посещает богослужения, отмечается более низкий уровень смертности (на 50% ниже) в сравнении с теми, кто не участвует в службах.

Духовность может воздействовать на здоровье разными путями, например, биологическим. Снижение смертности, по данным исследования, частично объяснялось, например, более низким уровнем курения табака, т.е. 22 % этого снижения смертности были связаны с фактором курения, биологическим фактором. Или, например, с социальными аспектами: социальная интеграция приводила к снижению смертности на 23 %. Психологические аспекты, такие как депрессия и оптимизм, ожидаемо составляли 11 и 90 % соответственно. Таким образом, можно увидеть, что специфическое воздействие религиозного поведения, в частности посещения религиозных богослужений, на здоровье оказывается разными путями — с помощью биологических, психологических и даже поведенческих механизмов.

Духовность оказывает влияние на различные аспекты депрессии, например, на суицидальное поведение. В ходе катамнестического 14-летнего исследования было выполнено наблюдение почти 90 000 человек; и те люди, которые посещали религиозные службы, умирали в результате совершенного суицида в шесть раз реже, чем те, кто никогда этого не делал (VanderWeele с соавт., 2016).

Можно также привести в пример детей пациентов, страдающих тяжелыми депрессиями: в случаях, когда религии или духовности придавалось большое значение, риск депрессии составлял меньшую вероятность (в 10 раз ниже), чем в случаях малой значимости религии (Miller, L., 2014).

Для исследования биологических аспектов в этой же выборке детей больных тяжелыми депрессиями мы исследовали толщину коры головного мозга. Было обнаружено, что у людей с высоким уровнем религиозной активности кора головного мозга была намного толще, в сравнении с теми, у кого уровень религиозной активности был низким (зоны красного цвета на рисунках 1 и 2).

Кора головного мозга была толще у тех, кто имел более высокий уровень религиозной вовлеченности. Это свидетельствует о важности воздействия религиозной вовлеченности на нейробиологические корреляты.

Рисунок 1.
Взаимосвязь высокой значимости духовности
и религиозности с толщиной коры головного мозга

Рисунок 2.
Эффект стабильно сохраняющейся высокой
значимости в течение 5-летнего периода

В 2019 году в Бразилии было опубликовано исследование результатов обследования около 100 стационарных пациентов с тяжелой депрессией (B.Schor с соавт., 2019), в котором проводилось измерение уровня нейротрофического фактора головного мозга (BDNF)[2], а также изучалась религиозность пациентов. Мы обнаружили, что во время прохождения стационарного лечения в психиатрической клинике у пациентов, имевших более высокий уровень внутренней религиозной ориентации, повышение уровня BDNF отмечалось значительно быстрее, в отличие от пациентов со слабой внутренней религиозной ориентацией. При поступлении в стационар у пациентов были практически сходные уровни BDNF, однако, при выписке более высокий уровень внутренней религиозной ориентации сочетался с более высоким уровнем BDNF (см. рис. 3). Возможно, это тот путь, в результате которого религиозное участие может привести к более высокой нейропластичности, более быстрому выздоровлению. И, как уже упоминалось ранее, толщина коры головного мозга также может изменяться.

Рисунок 3.
Связь высокой внутренней религиозной ориентации с повышенным уровнем нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) у стационарных пациентов с депрессией.

В ходе исследования 160 амбулаторных пациентов с биполярным расстройством, проведенного нашей группой, мы обнаружили, что у пациентов с более высоким уровнем внутренней религиозной ориентации депрессии возникают в пять раз реже по сравнению с теми, у кого уровень внутренней религиозной ориентации ниже (A.Stroppa, A.Moreira-Almeida Religiosity, 2013).

После двухлетнего катамнестического наблюдения за этой группой пациентов с биполярным аффективным расстройством мы обнаружили, что положительное религиозное совладание в начале исследования предопределило более высокий уровень физического, умственного, социального и экологического качества жизни 2 года спустя. В то же время негативное религиозное совладание было значимым предиктором патологических изменений психического состояния и более низкого качества жизни пациентов. Поэтому способ религиозного совладания оказывал как положительное, так и отрицательное влияние. Это очень важно, так как в выборке исследования после двух лет наблюдения и лечения состояние большинства пациентов определялось эутимией (не отмечалось ни депрессии, ни мании), однако, качество жизни имело значимые различия. Полная терапевтическая ремиссия — это гораздо больше, чем просто отсутствие депрессивных или маниакальных симптомов, например, необходимо оценивать качество жизни. Два года спустя религиозное совладание стало мощным предиктором качества жизни пациентов.

В этой связи все больше исследуется важность интеграции духовного подхода в лечение пациентов с психическими расстройствами. Системный обзор J.P.Gonçalves с соавт. (2015) демонстрирует эффективность интеграции духовных мероприятий в терапию пациентов с психическими расстройствами.

Основываясь на всех этих данных, Всемирная психиатрическая ассоциация опубликовала заявление с изложением позиции и основных принципов, которые рекомендованы психиатрам во всем мире: «Независимо от точных определений, духовность и религия связаны с основными убеждениями, ценностями и опытом людей. Поэтому рассмотрение их значимости для происхождения, понимания и лечения психических расстройств и отношения пациента к болезни должно занимать центральное место в клинической и академической психиатрии. Тактичное рассмотрение религиозных верований и обычаев пациентов, а также их духовности должно регулярно учитываться и иногда будет важным компонентом психиатрического анамнеза. Мы должны учитывать их при сборе анамнеза, а также при обследовании и в разработке плана лечения»(«World Psychiatry», 2016).

Био-психо-социо-духовная парадигма подразумевает рассмотрение физической, ментальной и духовной составляющих. Исследование духовности пациентов должно быть непредвзятым, проводиться с искренним интересом и уважением к убеждениям, ценностям и переживаниям пациентов, никогда не должно сопровождаться предписыванием или навязыванием собственных религиозных или антирелигиозных взглядов. Клиницистам также необходимо исследовать собственное мировоззрение и духовную историю. Пациент-центрированный подход, прежде всего, ориентирован на больного и его ценности. Помимо этого, необходимо по возможности изучить каким образом религиозное поведение, убеждения и участие в жизни общины могут оказывать отрицательное или положительное воздействие на психическое состояние пациента.

Недавно нами был опубликован обзор рандомизированных контролируемых испытаний когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с духовностью (M.de Abreu Costa, A.Moreira-Almeida, 2022). Этот систематический обзор показал, что духовно интегрированная когнитивно-поведенческая терапия эффективна при самых разных расстройствах психического здоровья. Нами были отобраны международные исследования, доказывающие эффективность данного подхода. Одним из важных аспектов является сбор духовного анамнеза: выяснение у пациентов исповедуют ли они какую-то религию или духовность, посещают ли религиозную общину или сообщество, практикуют ли религиозные обряды, молитвы, чтение религиозной литературы и т.д. Также очень важно выяснить, влияет ли и как именно – положительным или отрицательным образом – их религия или духовность на совладание со стрессорами и с психическими расстройствами. В лечении мы имеем возможность сотрудничать с пациентом, исследуя потенциал, «полезную» духовность или ресурсы, которыми он обладает. Например, привычка к чтению и размышлению над религиозными текстами производит когнитивный рефрейминг в более благожелательном смысловом ракурсе, что обеспечивается данной конкретной религиозной традицией и религиозной общиной пациента. Также имеют значение ритуалы, религиозные обряды, молитвы и медитации, в которых пациенты принимают участие, степень вовлеченности в религиозную деятельность, например, посещение богослужений или волонтерская работа, как то пение в церковном хоре или нечто другое. Вовлеченность в религиозную жизнь выполняет роль поведенческой активации и в жизни пациента, способствуя уменьшению депрессивной симптоматики.

Использование духовного подхода в то же время не подразумевает отвержения биологического, фармакотерапевтического и психотерапевтического факторов. Только объединение всех этих факторов вместе способствует более быстрому и полному выздоровлению пациента.

Необходимо отметить, что несколько ведущих академических журналов и изданий обсуждали важность партнерских отношений с религиозными общинами в вопросах общественного здравоохранения (C.Schumann, A.Stroppa, A.Moreira-Almeida, 2011; S.Barmania, S.M. Aljunid Faith-based health care, 2016; D.Oman, 2018; E.Idler, J. Levin, T. J.VanderWeele, A.Khan, 2019; K.N.Long, R.J.Gregg, T. J VanderWeele, D.Oman, L.D.Laird, 2019). Очень важно, чтобы представители общественного здравоохранения и люди, имеющие связи с религиозными общинами, работали вместе для укрепления здоровья и выздоровления наших пациентов[3].

Можно выделить следующие основания для интеграции религиозности / духовности и психического здоровья (F.H.A. de Oliveira e Oliveira, J.R.Peteet, A.Moreira-Almeida, 2020):
— большая часть населения мира в той или иной степени связана с религией;
— является обычной стратегией совладания;
— религиозность / духовность оказывают влияние на здоровье;
— обращение к религиозности / духовности влияет на прогноз заболевания;
— пациенты ожидают от врача учета их религиозности / духовности;
— био-психо-социо-духовный подход является частью комплексного подхода к диагностике пациента;
— рекомендовано медицинскими организациями.

Таким образом, с учетом имеющихся данных, а также убеждений, поведения и ценностей большей части населения мира в отношении религиозности / духовности не только уместно, но и является научной и этической обязанностью интегрировать религиозность / духовность в клиническую помощь и общественное здравоохранение (A.Moreira-Almeida, B.P.Mosqueiro, D.Bhugra, 2021).

Использованная литература:

  1. Barmania S., Aljunid S. M. Faith-based health care //The Lancet. – 2016. – V. 387. – №. 10017. – P. 429.
  2. de Abreu Costa, M., Moreira-Almeida, A. Religion-Adapted Cognitive Behavioral Therapy: A Review and Description of Techniques. J Relig Health 61, 443–466 (2022). https://doi.org/10.1007/s10943-021-01345-z
  3. de Oliveira e Oliveira F. H. A., Peteet J. R., Moreira-Almeida A. Religiosity and spirituality in psychiatry residency programs: why, what, and how to teach? //Brazilian Journal of Psychiatry. – 2020. – V. 43. – P. 424-429.
  4. Gonçalves, J. P., Lucchetti, G., Menezes, P. R., & Vallada, H. (2015). Religious and spiritual interventions in mental health care: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Psychological medicine, 45(14), 2937-2949.
  5. Idler, E., Levin, J., VanderWeele, T. J., Khan, A. (2019). Partnerships between public health agencies and faith communities. American journal of public health, 109(3), 346-347.
  6. Li, S., Stampfer, M. J., Williams, D. R., VanderWeele, T. J. (2016). Association of religious service attendance with mortality among women. JAMA internal medicine, 176(6), 777-785.
  7. Long, K. N., Gregg, R. J., VanderWeele, T. J., Oman, D., & Laird, L. D. (2019). Boundary crossing: Meaningfully engaging religious traditions and religious institutions in public health. Religions, 10(7), 412.
  8. Miller, L., Bansal, R., Wickramaratne, P., Hao, X., Tenke, C. E., Weissman, M. M., Peterson, B. S. (2014). Neuroanatomical correlates of religiosity and spirituality: a study in adults at high and low familial risk for depression. JAMA psychiatry, 71(2), 128-135.
  9. Moreira-Almeida A., Mosqueiro B. P., Bhugra D. (ed.). Spirituality and Mental Health Across Cultures. – Oxford University Press, 2021.
  10. Schor, B., Silva, S., De Almeida, A. A., Pereira, C. A. D. B., & Arida, R. M. (2019). Plasma brain-derived neurotrophic factor is higher after combat training (Randori) than incremental ramp test in elite judo athletes. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 52.
  11. Oman D. (ed.). Why religion and spirituality matter for public health: Evidence, implications, and resources. – Springer, 2018. – V. 2.
  12. Schumann C., Stroppa A., Moreira-Almeida A. The contribution of faith-based health organisations to public health //International Psychiatry. – 2011. – V. 8. – №. 3. – P. 62-64.
  13. Stroppa A., Moreira‐Almeida A. Religiosity, mood symptoms, and quality of life in bipolar disorder //Bipolar Disorders. – 2013. – V. 15. – №. 4. – P. 385-393.
  14. VanderWeele, T. J., Li, S., Tsai, A. C., & Kawachi, I. (2016). Association between religious service attendance and lower suicide rates among US women. JAMA psychiatry, 73(8), 845-851.
  15. «World Psychiatry»15 (1):87-8, 2016; religionandpsychiatry.org

[1] Имеется бесплатный доступ на сайте журнала «World Psychiatry».

[2] BDNF [Brain-derived neurotrophic factor] – это нейротрофический фактор головного мозга, то есть фактор, вырабатываемый мозгом, связанный с нейропластичностью.

[3] Программа обучения для психиатров-ординаторов тому, как включить духовность в свое обучение https://www.youtube.com/nupesufjf
Методические руководства и фактический материал: www.ufjf.br/nupes-eng