Алексеева А.Г., Владимирова Т.В.
Аннотация: Клиническая картина депрессий в различных возрастных группах имеет существенные отличия. Возраст вносит значительный вклад в видоизменение депрессивных проявлений. В докладе изложены основные клинико-психопатологические особенности депрессивных состояний в раннем детском, юношеском, старческом возрастах. Приведено описание особенностей и характерных черт депрессий для каждого возрастного периода. Знание особенностей депрессии и ее клинических проявлений в каждом возрастном периоде играет важную роль для своевременного распознавания болезни, правильного лечения и медикаментозного и психолого-психиатрического подходов, особых для каждой возрастной группы форм духовной поддержки.
Ключевые слова: депрессия, возрастные особенности, влияние возрастного фактора, клинические проявления, психопатологические особенности, тактика пастырского душепопечения.
Выделение возраста как особого фактора, оказывающего модифицирующее влияние на клиническую картину болезни, известно давно. Так, уже в XVI-XVII веках как отдельная наука начала формироваться медицинская специальность, изучающая детский возраст – педиатрия, а в XVIII веке – гериатрия, изучающая процессы старения. С течением времени и в психиатрии, как в одном из направлений медицины, укрепилось выделение психиатрии детского и подросткового возраста, геронтопсихиатрии, а также психиатрии, изучающей психические расстройства зрелого возраста. Такое выделение оправдано не только в связи с наличием существенных возрастных физиологических и нейробиологических особенностей, но и из-за наличия патопластического влияния каждого возрастного этапа на клиническую картину психической патологии.
Видоизменение клинической картины аффективных состояний в психиатрии в зависимости от возраста пациента требует пристального внимания. Известно, что характерные возрастные проявления депрессии приобретают утрированный, порой гротескный характер, что безусловно затрудняет правильную их диагностику. Поэтому знание возрастных особенностей проявлений депрессии имеет огромное значение для своевременного выявления и правильной диагностики симптомов болезни (Тиганов А.С., 2012).
Исследования последних десятилетий показали, что появление депрессивных расстройств у маленьких детей не является новостью. Еще Е. Kraepelin в начале ХХ века писал о начале болезни в возрасте 10 лет. В настоящее время в научной литературе встречаются описания депрессивных состояний у детей раннего детского возраста. Исследователи подчёркивают, что депрессии в детском возрасте встречаются чаще, чем диагностируются. Для маленьких детей характерны нарушения, затрагивающие соматовегетативный уровень реагирования (Ковалев В.В., 1995). Характеризуя депрессивные проявления у детей, необходимо подчеркнуть ряд возрастных особенностей. К ним относятся: мозаичность клинической картины, которая обусловлена сочетанием психопатологических симптомов с теми или иными формами нарушенного развития психических функций, а также тесной спаянностью психических расстройств с неврологическими нарушениями, что позволяет говорить о едином психоневрологическом симптомокомплексе. Поэтому проблемы у маленьких детей чаще всего оказываются в поле зрения педиатра и невролога. Для аффективных расстройств детского возраста характерна рудиментарность. Незавершенность и парциальность разнообразной психоневрологической симптоматики проявляется вследствие незрелости психических функций и всех морфофункциональных систем головного мозга. Для клинических проявлений депрессий у детей характерны транзиторность и волнообразность. Так, кратковременные непродолжительные болезненные эпизоды могут перемежаться с длительными «спокойными» промежутками между ними. Отличительными особенностями депрессии младенческого и раннего возраста являются нарушения поведения в диаде «мать-дитя» и сопутствующий депрессии общий психический дизонтогенез по дефицитарному, искаженному, диссоциированному или задержанному типу. Симптоматике детской депрессии свойственна изменчивость под воздействием внешней среды, а также частое несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональных реакций (Башина В.М., 1989; Голубева Н.И., Козловская Г.В., Калинина М.А., 2005).
Для клинической картины младенческих депрессий характерно сниженное настроение с периодами ухудшения состояния и появлением плача после сна. У ребенка отмечаются несвойственные вялость, отсутствие интереса к игре, общению и даже еде. Тревожный аффект проявляется выраженным беспокойством, хаотичными движениями малыша, не связанными с внешними событиями, нарастанием интенсивности и длительности периодов плача, особенно после сна. Нарушается нормальный цикл сна-бодрствования, появляются выраженные проблемы со сном в целом: трудность засыпания в вечернее время или инверсия сна. Дети отказываются от грудного вскармливания, теряют в весе. Развиваются соматовегетативные нарушения, отмечается ослабление иммунных реакций. В результате депрессивных проявлений отмечается задержка формирования когнитивных навыков. Особым видом детских депрессий является «анаклитическая депрессия», которую описал Рене Шпиц, австро-американский психиатр, для обозначения реакции младенца на разлуку с матерью. Он обнаружил, что дети, попадая в больницу или детский дом и теряя в результате контакт с матерью, становились крикливыми, а потом отказывались от контактов с окружением, теряли вес, плохо спали и болели. Это состояние прекращалось, если появлялась мама или удавалось найти ей замену (Голубева Н.И., Лобачева М.В., 2019).
Важным отличием детских депрессий (старше 4 лет и младший школьный возраст) является психогенный запуск. Это нарушения внутрисемейных отношений с родителями, близкими и/или результат перегрузки. Основными проявлениями депрессии у таких детей являются соматические жалобы, которые оказываются столь выраженными и массивными, что порой только они и определяют клиническую картину и заслоняют само депрессивное настроение. Дети жалуются на сердцебиение, головокружение, тошноту, головную боль, боли в животе, спине, ногах, руках, сердце и т. д. Такие проявления депрессии с большим удельным весом вегетативно-соматических расстройств в структуре детских депрессий (нарушения пищеварения, бессонница, зуд, головные боли, замедленная моторика, плаксивость, отсутствие интересов) отмечала один из основателей детской психиатрии Г.Е.Сухарева, описав тем самым так называемую ларвированную (маскированную) детскую депрессию (Сухарев Г.Е., 1974). Для детей характерно преобладание аффекта тревоги и страха при отсутствии жалоб на тоску, которые нарастают, как правило, в вечернее и ночное время. Неопределенная, беспредметная тревога, может сопровождаться общим беспокойством и перерастать в конкретный страх: остаться одному, потерять маму, страх, что мама не придет за ним. Такие фобии очень близки к физиологическим страхам и сопровождаются поведенческими нарушениями. Характерным и часто встречающимся симптомом также является повышенная слезливость, постоянная готовность к плачу, повышенная аффективная возбудимость.
Значительное место среди больных депрессиями занимают юноши. В юношеском возрасте особое значение имеют нейрогормональные процессы, приводящие к резким перестройкам гипоталамо-гипофизарно-гонадной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Эти изменения выражены настолько сильно, что получили название «гормональной бури» или «взрыва». В головном мозге продолжается пролиферация глиальных клеток, идет бурный рост числа контактов между нервными клетками, наблюдается увеличение их плотности, а также завершается развитие функциональной асимметрии полушарий. На фоне значительных биологических перестроек в юношеском возрасте происходит формирование комплекса сложных психологических реакций и возникновение расстройств, соответствующих эмоционально-идеаторному уровню нервно-психического реагирования. Возрастная перестройка мышления, изменение поведения, эмоциональная нестабильность в сочетании с недостаточностью психосоциальной зрелости вызывают опасность в реализации суицидальных тенденций. Все эти предпосылки способствуют формированию особых клинических типов депрессивных состояний, свойственных юношескому возрасту (Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олейчик И.В., Владимирова Т.В., 2003).
В клинической картине депрессивных состояний в юношеском возрасте преобладают безразличие, апатия, скука или угрюмо-раздражительный фон настроения. В состоянии часто представлены две разновидности аффекта, например, безразличие или апатия, сменяющаяся тревогой. Особенно часто в юношеских депрессиях встречаются когнитивные расстройства. Затруднение усвоения и запоминания учебного материала, повышенная отвлекаемость приводит к снижению успеваемости в школе. Подросток не может сосредоточиться, «собраться», сдать необходимые дисциплины в учебном заведении. Появляются учебные задолженности, что также оказывает негативное влияние на состояние в целом, и настроение снижается еще сильнее. Такие состояния обозначают как депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности. Проявления тревоги в структуре юношеских депрессивных состояний встречаются чаще всего в рамках психастеноподобных депрессий. В клинической картине доминируют робость, неуверенность в себе, застенчивость. На фоне сниженного настроения и трудностей с общением возникают явления социальной фобии. Такие состояния часто сопровождаются идеями малоценности и самоуничижения (Олейчик И.В., 2011).
Изменения процессов мышления в юношеском возрасте создают предпосылки для формирования сверхценных расстройств. Пристальное внимание к своей внешности, свойственное юношам, может перерастать в мысли о наличии дефекта внешности. Озабоченность по поводу своего облика, физического развития тела, поиски «недостатка» внешности в сочетании с депрессивным фоном настроения развиваются в рамках дисморфофобических депрессий. Размышления юноши могут захватить экзистенциальные мысли. Поиски смысла жизни на фоне депрессивного аффекта превращаются в идеи о бесцельности существования, неизбежности смерти. Переживания утраты смысла бытия, которыми охвачен подросток, заслоняют всю остальную жизнь, сопровождаются сниженным настроением с формированием особого депрессивного мировоззрения. Такие состояния, особенно свойственные юношескому возрасту, обозначаются как метафизические депрессии (Олейчик И.В., Владимирова Т.В., 2005).
Юношеские депрессии с психопатоподобными расстройствами проявляются нарушениями поведения. Стремление к самостоятельности сочетается с игнорированием авторитетов, утрированной оппозицией к старшим, родителям и учителям, с протестом по отношению к традиционным ценностям в обществе. В таких состояниях юношам свойственна неравномерность и противоречивость влечений, склонность к делинквентному поведению, конфликтность на фоне сниженного настроения с раздражительностью, дисфоричностью и недовольством окружающими в целом (Мелешко Т.К., Критская В.П., Олейчик И.В., Копейко Г.И., 2007).
Процессы старения также оказывают существенное влияние на клинические проявления депрессивных состояний. Предрасположенность больных пожилого возраста к возникновению депрессивных расстройств выше, по данным разных авторов, в 2-3 раза, чем у молодых людей. Это определяется, в первую очередь, специфическими биологическими факторами старения и прогрессирующим старением мозговых структур. Гормональная и метаболическая перестройки организма, происходящие в пожилом возрасте, отражают возрастные физиологические изменения в организме. Немаловажную роль играют также соматическая и органическая патологии, на фоне которых возникают вторичные депрессии. Исследователи также обращают внимание на наличие так называемых малых, «подпороговых» форм депрессивных состояний у пожилых, которые широко распространены в амбулаторной и общемедицинской практике, и могут не попадать в поле зрения психиатра. Массивная непсихотропная терапия хронических болезней, огорчения и потери, присущие этому возрастному периоду, социальная изоляция – все эти факторы являются предпосылками для развития депрессии в позднем возрасте (Сафарова Т.П., Яковлева О.Б., Шипилова Е.С., 2015).
Клинические проявления депрессий позднего возраста также имеют ряд существенных отличий. Патопластическое влияние старения проявляется наличием специфических возрастных особенностей депрессий. На фоне общей подавленности, упадка побуждений и инициативы, мрачных размышлений, чувства вины, расстройств сна, снижения аппетита и массы тела возникает характерный для позднего возраста комплекс симптомов – это тревога, ипохондрия, а также присоединяются особые, свойственные пожилым, бредовые расстройства в структуре депрессивного состояния. Для тревожно-ажитированной депрессии характерно сочетание подавленности с переживанием страха и явлениями двигательного возбуждения от уровня внутреннего беспокойства до резко выраженных приступов ажитации. У таких больных особенно ярко выражено беспокойство по различным поводам, нарушения сна с трудностями засыпания, частыми просыпаниями среди ночи, ранним пробуждением. Тревога касается простых бытовых проблем и может затрагивать любые сферы жизнедеятельности пожилого человека. Ипохондрическая депрессия также характеризуется наличием тревоги и подавленности, к которым присоединяются опасения за свое состояние здоровья. Внимание больных фиксировано на проявлениях самого депрессивного синдрома – на нарушениях функции кишечника, расстройствах аппетита, снижении массы тела. Эти симптомы обычно становятся содержанием канцерофобии. Переживания также могут быть связаны с симптомами реально существующих хронических заболеваний, а также сочетаться с различными патологическими ощущениями и алгиями (сенестопатиями и сенестоалгиями). Характерной особенностью этих клинических разновидностей депрессии является тенденция к трансформации ипохондрических опасений в нигилистический бред, который представляет собой ипохондрические мысли крайней степени выраженности. Больным кажется, что их органы отказывают, появляются идеи о гибели заживо. Депрессивно-бредовые состояния у пожилых сопровождаются появлением на фоне депрессивного аффекта характерных для пожилого возраста бредовых расстройств. Больным кажется, что родственники или люди из их ближайшего окружения портят их вещи, царапают мебель, воруют и т.д. Они замечают, что кто-то проникает в их комнату, переставляет вещи с положенных мест, обнаруживают пропажу того или иного предмета. Бредовые нарушения включают в себя широкий спектр возрастной тематики – идей вины, ущерба, обнищания, греховности, наказания. Их выраженность в отдельных случаях может достигать мегаломанических нигилистических и меланхолических переживаний. В пожилом возрасте также встречаются апатические депрессии. Для таких состояний характерен подавленный фон настроения с малой выраженностью или полным отсутствием аффекта тоски, снижением витального тонуса и неглубокими явлениями моторной и идеаторной заторможенности, проявляющейся в основном в виде ощущений вялости, слабости и бессилия (Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б., 2005).
Одной из важных особенностей депрессивных состояний в целом в позднем возрастном периоде является наличие психоорганических симптомов или состояния «депрессивной псевдодеменции» или «обратимой деменции». Клиническая картина таких состояний проявляется снижением памяти, обеднением речи, трудностями ориентировки, неполным осмыслением ситуации, беспомощностью, эпизодическими состояниями спутанности в ночное время с последующей их амнезией. В большинстве случаев эти расстройства обратимы, они исчезают при уменьшении выраженности депрессии. Кроме того, у пожилых пациентов часто отмечается нарушение поведения в виде проявлений психопатических черт. Больные становятся капризными, выражают недовольство по любому поводу. Такой фон настроения оценивается как дистимический, а при наиболее тяжелых состояниях статус больных приобретает грубый истероформный оттенок с психомоторным возбуждением (Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б., 2007).
Выделение возрастных особенностей депрессий имеет важное значение для разработки критериев прогноза и принципов терапии депрессии. Знание возрастных особенностей депрессивных состояний позволяет своевременно распознавать эти расстройства, что чрезвычайно актуально как для психолого-психиатрической помощи, так и для пасторского душепопечения. Указанные психопатологические особенности депрессий требуют различного медикаментозного и психотерапевтического подходов, а также особых специфических для каждой возрастной группы форм духовной поддержки.
Использованная литература:
- Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) // М.:Медицина. 1989. С. 43-67.
- Голубева Н.И., Козловская Г.В., Калинина М.А. Депрессивные состояния в раннем детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М. 2005. № 11. С.16-20.
- Голубева Н.И. Клинико-динамические особенности депрессивных расстройств раннего детского возраста в онтогенетическом и клинико-биологическом аспектах. Клинико-биологические, психологические и социальные аспекты психических расстройств у детей и подростков. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 100-летию со дня рождения профессора М.Ш. Вроно. Под ред. Н.В. Симашковой. 2018. С.122-123.
- Голубева Н.И., Лобачева М.В. К особенностям аффективных нарушений в детстве // Психиатрическая наука в истории и перспективе Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Научного центра психического здоровья М. 2019. С. 85-87.
- Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Рук. для врачей. 2-е изд., перераб. и доп // М.: Медицина, 1995. С. 558.
- Козловская Г.В. Со авто. Психические нарушения в детском возрасте. Психическая депривация// Тверь. 2020. С.208.
- Концевой В.А., Яковлева О.Б. Актуальные аспекты проблемы депрессий позднего возраста // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. С.436.
- Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрссии и старение. Депрессии и коморбидные расстройства // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 1997. № 2(49).С.114.
- Мелешко Т.К., Критская В.П., Олейчик И.В., Копейко Г.И. Патопсихологические особенности больных с эндогенными депрессиями юношеского возраста // Психиатрия. 2007. №6(30). С. 17-25.
- Олейчик И.В. Психопатология, типология и нозологическая оценка юношеских эндогенных депрессий (клинико-катамнестическое исследование)// Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2011. №111(2).С.10-18.
- Сафарова Т.П., Яковлева О.Б., Шипилова Е.С. Возрастные особенности клиники, течения, и терапии депрессивных фаз при реккурентных депрессиях и биполярных аффективных расстройствах. XVI Съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы». 2015.С.71-72.
- Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста (Избранные главы) // М. 1974.С.183—288.
- Тиганов А.С. Аффективные синдромы // Руководство по психиатрии. Под ред. 14. А.С.Тиганова. М.:Медицина. 2012.№1.С.40-46.
- Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олейчик И.В., Владимирова Т.В. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессии и особенностях терапии // Психиатрия. 2003. №5(5). С. 21-28.
- Шевченко Ю.С. Детская и подростковая психиатрия: Клинические лекции для профессионалов. 2-е изд. М.:МИА. 2017. С.1124.