Борисова О.А., Смирнова Е.В.

Аннотация: Важность изучения депрессивных состояний с религиозным содержанием связана с их высокой распространенностью, трудностью выявления этих состояний на ранних этапах заболевания в силу специфики эндогенных депрессий и наличия религиозного контента. В рамках изучения особенностей психопатологии депрессивных состояний были описаны специфические религиозные феномены, встречающиеся как при простых депрессиях (меланхолических, тревожных, апато-адинамических), так и при сложных состояниях (депрессии с деперсонализационным и анестетическим компонентами, ипохондрические депрессии), к которым можно отнести сверхценные идеи греховности, богооставленности, феномен конфессиональной амбивалентности; феномен «духовной ипохондрии», с убежденностью в искаженности собственной веры и причинении духовного ущерба окружающим.

Стоит отметить, что депрессивные состояния с религиозным содержанием зачастую своевременно не диагностируются как психическое расстройство, требующее помощи врачей, в силу специфического содержания переживаний. Это приводит к позднему обращению к психиатрам и тяжелым негативным последствиям, в частности, к суицидальным попыткам и развитием ауто- и гетероагрессивного поведения.

Ключевые слова: эндогенные депрессии, религиозность, суицидальная опасность, духовная ипохондрия, вина и греховность, богооставленность.

В клинической практике достаточно редко встречаются симптомы одного регистра, только одной глубины поражения психической деятельности. Например, чисто аффективные расстройства могут определять клиническую картину состояния. В большей же части случаев, расстройства различной глубины поражения сочетаются между собой, образуя единый симптомокомплекс. При аффективной патологии часто встречаются нарушения мышления в виде патологических суждений, которые являются либо соответствующими аффекту и религиозному мировоззрению пациентов, т.е. конгруэнтными, либо выходящими за рамки соответствия аффекту патологическими убеждениями, представляющими собой уже самостоятельные бредовые построения, с различной тематикой, в том числе и религиозной.

В настоящем сообщении рассмотрены особенности и типология депрессивных состояний с конгруэнтными патологическими суждениями религиозного содержания, достигающими уровня сверхценных идей и сверхценных бредовых построений.

Сложности в диагностировании депрессивных состояний с религиозными переживаниями и ведение этих пациентов могут быть разнообразными. С одной стороны, в религиозной среде, в которой верующим больным с депрессивными состояниями приходится находиться и общаться, их переживания нередко могут рассматриваться как проявления греха уныния и печали, с которыми рекомендуют бороться, в том числе, и волевыми усилиями (Гумеров П., 2008). Таким образом, происходит замещение оказания необходимой медицинской помощи борьбой с грехом. Трактовка проявления болезни как личной греховности, приводит к духовным терзаниям пациентов, что заставляет их прибегать к негативным способам религиозного совладания (Koenig H.G., 2012; Шаньков Ф.М., 2015). С другой стороны, при отсутствии понимания со стороны врача-психиатра личных духовных устремлений и ценностей пациента больной, как правило, склонен проявлять недоверие к терапии, что приводит к некомплаентности в отношении лечения, и негативно сказывается на эффективности терапевтической помощи (Prest L.A., Robinson W.D., 2006).

Кроме того, стоит отметить особенности поведения религиозной группы пациентов: позднее обращение к врачу, так как болезненное состояние трактуется как маловерие, признак греховности; позднее получение медицинской помощи, так как для обращения к врачу требуется благословение духовника, которое может быть получено далеко не во всех случаях, что связано с отсутствием должного понимания со стороны священника; быстрое развитие порочного круга: усугубление депрессивных переживаний – более редкое посещение храма и соблюдение церковных обрядов и таинств больным – усиление обвинений в греховности, маловерии и возникновение чувства богооставленности (Копейко Г.И., 2020).

Таким образом, выявление особенностей психопатологических и феноменологических проявлений религиозных переживаний у депрессивных больных необходимо для осуществления ранней диагностики психических расстройств, маскированных религиозными переживаниями, для облегчения страдания пациентов и предотвращения суицидальной активности.

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнено группой по изучению особых форм психической патологии отдела юношеской психиатрии ФГБНУ в период с 2012 по 2022 гг. Общая когорта составила 109 пациентов с религиозным мировоззрением (38 мужчин, 71 женщин), которые страдали депрессиями, глубина которых была умеренной и тяжелой (от 17 до 38 баллов по шкале Гамильтона). Пациенты находились как на стационарном, так и на амбулаторном наблюдении.

Результаты и обсуждение. В зависимости от психопатологической структуры эндогенных депрессивных состояний (Тиганов А.С., 2017) были выделены пять типов депрессий: меланхолические (46%), тревожные (13,9%), апато-адинамические (3,6%), относящиеся к простым депрессиям; и депрессивные состояния с деперсонализационным и анестетическим компонентами (28,7%), а также ипохондрические депрессии (7,8%), относящиеся к сложным депрессиям. Преобладающими среди всех типов депрессий являлись меланхолические депрессии (46%).

При изучении депрессивно-бредовых состояний мы наблюдали пациентов, у которых депрессивный аффект сочетался с конгруэнтными бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения, моральной и физической неполноценности, собственной несостоятельности, виновности, обнищания. Наряду с этим имели место также специфические религиозные феномены, такие как бредовые идеи греховности, богооставленности, феномен конфессиональной амбивалентности; феномен «духовной ипохондрии», с убежденностью в искаженности собственной веры и причинении духовного ущерба окружающим (Копейко Г.И. и соавт., 2021).

Депрессивные состояния с конгруэнтными религиозными идеями вины и греховности наиболее часто возникали в рамках меланхолических депрессий, характеризующихся тоскливым аффектом с образованием идей виновности. При таких состояниях выраженное снижение настроения сочеталось с появлением чувства тоски, сопровождавшейся витальными проявлениями. Пациенты высказывали идеи собственной малоценности, самообвинения. При этом «индивидуальная шкала ценностей» определяла тематику депрессивных идей (Janzarik W., 1957). В связи с преобладанием в ценностно-смысловой сфере у больных с религиозным мировоззрением аспекта вины пациенты переоценивали все свои проступки с религиозной позиции, обвиняя себя в том, что жили не по церковным канонам, упрекали себя в невыполнении своих обязанностей, недостаточной заботе о своей семье. Чувство вины в этих случаях было направлено в отношении конкретной инстанции: не семейной, судебной, или профессиональной группы лиц, а так называемой Божественной инстанции (Hole G.,1977). При усложнении психопатологической картины и утяжелении состояния происходила трансформация идей виновности в убежденность в собственной греховности (совершении смертного и непрощаемого греха, «греха против Святого Духа»).

На высоте депрессии у пациентов с религиозными переживаниями вины и греховности возникали чувства безнадежности, отверженности и отчаяния, сопровождавшиеся мыслями о нежелании жить, развитием суицидальных намерений.

Кроме того, у пациентов наравне с бредовыми идеями греховности имели место проявления богооставленности и ощущение потери чувства «живой веры». Пациентами в этих состояниях особо остро ощущалась «потеря милости Божией», они говорили, что исповедь более не приносит облегчения, не избавляет от содеянного греха, заявляли о недоступности покаяния или об отсутствии полноты чувства покаяния, прощения. При этом Бог воспринимался как жестокий, неумолимый, немилосердный. Когнитивные расстройства выражались в том, что больные не могли молиться, испытывали чувство безрезультатности молитвы и «религиозное опустошение». Некоторые больные говорили о тягостном чувстве присутствия некой «стены», отделяющей их от Бога, который «отвернулся от них», о «пустоте в душе», тягостном неверии, потере «живого упования на Бога».

Проведенный анализ показал, что наиболее часто подобные болезненные проявления отмечались при депрессиях, сопровождающихся преобладанием расстройств деперсонализационного круга с анестетическим компонентом, а также при меланхолических депрессивных состояниях.

У больных с депрессивными идеями греховности и богооставленности в 67 % случаев наблюдались суицидальные мысли и намерения, и в 21% — суицидальные попытки. Синдромологически описанные состояния можно было квалифицировать как депрессивно-бредовую симптоматику с конгруэнтными бредовыми идеями в рамках депрессивной фазы при аффективном психозе.

Одним из вариантов развития депрессивного состояния с конгруэнтными сверхценными идеями являлись депрессивные фазы с развитием феномена конфессиональной амбивалентности. Подобные приступы наблюдались после ряда перенесенных выраженных аффективных фаз у пациентов, пришедших к вере в доманифестный период, когда в период очередного депрессивного состояния появлялись сомнения в истинности и правдивости исповедуемой ими православной веры. Данные депрессивные фазы преимущественно сопровождались тревожным (63.6%), тоскливым (18,2%) и апато-адинамическим (18,2%) аффектом.

Подобные сомнения были вызваны чрезмерной фиксацией пациентов на конкретных негативных моментах церковной жизни, как правило, широко освещаемых в СМИ, при этом другие мнения игнорировались. Сомнения в правильности выбора вероисповедания постепенно приобретали все большее значение в жизни больных и носили сверхценный характер, в ряде случаев достигая уровня сверхценного бреда (около 40%), в высокой степени определяющего их дальнейшее поведение. Основным внутренним переживанием пациентов являлось чувство вины за ошибку в выборе веры и страх того, что из-за неистинности веры они не смогут спастись, появлялись мысли о необходимости перехода в другую конфессию или даже вероисповедание. Фон настроения при подобных состояниях был подавленным, с преобладанием тревожного аффекта. В ходе лечения антидепрессантами (без назначения нейролептиков) депрессивная симптоматика постепенно угасала (литически) и вместе с этим снижалась актуальность описанных переживаний.

Особо можно выделить депрессивные состояния, сопровождающиеся развитием «духовной ипохондрии» (7,5%), в сложной структуре которых сочетались аффективные расстройства с ипохондрическими (77,8%), тревожными и меланхолическими проявлениями (11,1%). Помимо типичных проявлений депрессивных расстройств, ведущими являлись не сенестопатические проявления, как в классических сенесто-ипохондрических депрессиях, а навязчивые сомнения в истинности своей веры и убеждения в ее изъяне, которые основывались только на восприятии собственной духовности пациентом. Подобные состояния сопровождались своеобразным поведением с многочисленными проверками у религиозных экспертов, авторитетных духовников, что имело значительное внешнее сходство с поведением пациентов, страдающих ипохондрическими расстройствами, но в этих случаях отмечалась уверенность в духовном нездоровье. Следует отметить, однако, что пациенты говорили о состоянии «духовного голода» или «духовного ослепления», находя сравнения для описания собственных переживаний в физической реальности.

Пациенты были убеждены в «некачественности», «испорченности» своей религиозной веры. Такая озабоченность своим духовным состоянием, убежденность в существовании «изъяна веры», «духовного недуга» приводила к ипохондрически стигматизированному бредовому поведению. Несмотря на то, что пациенты постоянно перепроверяли соответствие своей религиозности и обращались за консультациями к духовникам в различных монастырях, они не обретали успокоения. По мере усугубления бредовых расстройств появлялось убеждение об «испорченной» вере, которая свидетельствует о предательстве Бога, «подобии Иуде-предателю». Испытывая тревогу, они пытались найти более авторитетных священнослужителей, совершая паломнические поездки в труднодоступные уединенные места, при этом все больше убеждаясь в изъяне собственной религиозности. Подобные состояния фактически были сопряжены с чрезмерным потреблением финансовых ресурсов самих больных, их родных и знакомых.

Исследование выявило, что подобные расстройства чаще всего отмечались на фоне тревожно-подавленного настроения. Свое состояние пациенты трактовали как признак греховности, что приводило к запоздалому обращению к врачу; помимо этого они нуждались в благословении духовника на обращение за врачебной помощью, которое, как правило, не могло быть получено вовремя, что приводило к быстрому развитию порочного круга и усугублению психического состояния.

Выводы. В связи со специфическим содержанием депрессий, связанным с религиозными переживаниями, нередко они не диагностируются как психическое расстройство, требующее помощи у врачей. Это приводит к утяжелению состояния и позднему обращению к психиатрам, что объясняется трудностями различения нормального религиозного мировоззрения и патологической псевдорелигиозности, и сопровождается негативными последствиям, в частности, суицидальными попытками.

Использованная литература:

1. Hole G. Der Glaube bei Depressiven: religionspsychopathologische und klinischstatistische Untersuchung. Forum der Psychiatrie. Enke. 1977.
2. Janzarik W. Die zyklothyme Schuldthematik und das individuelle Wertgef- uge.Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 1957; 80:173-208.
3. Koenig HG. Religion, spirituality, and health: The research and clinical im- plications. International Scholarly Research Notices. 2012.
4. Prest LA, Robinson WD. Systemic assessment and treatment of depression and anxiety in families: The BPSS model in practice. Journal of Systemic Therapies. 2006;25:3:4-24.
5. Борисова О.А., Копейко Г.И. Патологическая религиозность у больных с психическими заболеваниями. Психиатрия и религия. 2019;11-23.
6. Гумеров П. (священник) Восемь смертных грехов и борьба с ними [электронный ресурс]. 2008.
7. Копейко Г.И., Борисова О.А., Гедевани Е.В., Каледа В.Г. Влияние фактора религиозности на депрессивные состояния и суицидаль- ное поведение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(1):103-110.
8. Копейко Г.И., Орехова П.В., Борисова О.А., Гедевани Е.В., Каледа В.Г. Бред конца света религиозного содержания (апокалиптический вариант). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(9):712.
9. Тиганов А.С. Аффективные синдромы // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова.-М.: Медицина, 2012.-т.1.-с.40-46.
10. Шаньков Ф.М. Религиозное и духовное совладание. Обзор западных исследований. Консультативная психология и психотерапия. 2015;23(5):123-152.