Каледа В. Г.
Депрессивные состояния являются одной из самых актуальных проблем как психиатрии, так и в целом, современного общества. Она находит свое отражение как в средствах массовой информации, так и в многочисленных научных исследованиях. Описанные впервые несколько тысячелетий назад, депрессивные состояния воплотились в многочисленных памятниках культуры, начиная с эпохи античности и древнего Египта.
По данным ВОЗ, к 2030 году депрессия станет самым распространенным заболеванием и второй причиной инвалидности; во всем мире депрессией страдает порядка 280 миллионов человек, т.е. 3,8% населения, в том числе 5% взрослых и 5,7% лиц старше 60 лет[1]. «Век меланхолии», предсказанный почти сорок лет назад О.Hagnell с соавт. (1982), можно считать наступившим.
Депрессия является одной из самых многоликих патологий, на проявления которой накладывают отпечаток как возрастные и культуральные факторы, так и патогенетические и нозологические аспекты. Кроме этого, существенное влияние на проявление депрессий оказывает коморбидная патология.
В пастырской практике депрессивные состояния приобретают особое значение, так как могут быть ошибочно расценены как обычное плохое настроение, «лень», «уныние», «слабоволие» и др. Более того, некоторые депрессивные проявления, такие как заниженная самооценка, а в религиозном контексте — ощущение своей особенной греховности, — могут быть положительно расценены как проявления духовной жизни, «печаль о грехах», смирение. Тем не менее, тяжелые депрессивные состояния угрожают жизни из-за повышенного риска суицидальных поступков. Неадекватное пастырское вмешательство в случае тяжелого депрессивного состояния может сыграть критическую роль и привести к необратимым последствиям.
Распространенность депрессии сегодня очень велика. По современным статистическим данным, в России от этого заболевания страдают около 9 миллионов человек.
Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией), интеллектуальной и моторной заторможенностью, снижением жизненных побуждений, пессимистической самооценкой, снижением аппетита и сексуальных влечений. Выделяется триада основных проявлений депрессии: сниженное настроение, замедленное мышление, двигательная заторможенность.
По механизму возникновения депрессии могут быть психогенными, как реакция человека на психотравмирующую ситуацию (лишение желаемого в широком смысле слова), соматогенными (при наличии тяжелого соматического заболевания) и эндогенными, которые возникают без какой-либо видимой причины и являются генетически-обусловленными. Прп. Иоанн Кассиан Римлянин уже в V веке выделял «беспричинную печаль»[2].
В настоящее время всеобщее признание приобретает био-психо-социо-духовная модель возникновения депрессии (R.Hefti, 2013), которая учитывает наряду с биологическими, психологическими и социальными факторами, утрату духовных ценностей и моральную деградацию.
Основными симптомами депрессивного состояния являются гипотимия — стойкое беспричинное снижение настроения, ангедония — потеря способности испытывать радость, удовлетворение от того, что ранее ее доставляло, астения — чувство потери сил, повышенная утомляемость, усталость длительностью не менее двух недель практически ежедневно на протяжении большей части дня. Следует знать, что для подозрения на депрессию, которая требует обязательного медицинского лечения, достаточно двух вышеуказанных симптомов из трех. Дополнительными симптомами депрессии являются трудности сосредоточения и осмысления, чувство неуверенности в себе, снижение самооценки, идеи самообвинения и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, мысли о самоубийстве или нежелание жить. Нередко при депрессии субъективно отмечается «отсутствие чувств». Больные нередко воспринимают ослабление чувств любви, привязанности, моральной чувствительности, ощущение безразличия как проявления своей греховности, моральной испорченности и обращаются с этим к священнику; замечают изменения в себе (в негативную сторону), снижение интеллектуальных способностей, «отупение», испытывают тревогу, в том числе за свое физическое здоровье, апатию — дефицит побуждений с вялостью, безразличием ко всему окружающему, дисфорию — мрачную угрюмость, брюзжание, с вспышками раздражения и претензиями по отношению к окружающим.
Опорой при выявлении подозрения на депрессию могут служить физические, телесные ее проявления — прежде всего, стойкие нарушения сна, о чем проще всего поинтересоваться при доверительном общении с человеком (трудности засыпания, частые пробуждения в течение ночи, раннее пробуждение без чувства отдыха, все вместе или по отдельности), нарушения аппетита (повышение аппетита, чаще при легких депрессивных состояниях, сменяющееся затем чувством безразличия, потери вкуса — «вся еда стала безвкусной», — и отвращение к еде, ведущее к отказу от пищи при тяжелых депрессивных состояниях), снижение полового влечения.
Депрессивные состояния могут иметь разную степень выраженности, в связи с чем выделяют легкую (субдепрессию), умеренную и тяжелую депрессию. В зависимости от степени выраженности настроение может варьироваться от легкой грусти до мрачного, подавленного с утратой жизненной перспективы и появлением суицидальных мыслей.
При депрессиях легкой степени выраженности (субдепрессия) сохраняется способность контролировать свои эмоции, выполнять социально-трудовые и учебные обязанности. Окружающие, как правило, не замечают изменения состояния.
Депрессия умеренной степени выраженности в большинстве случаев уже заметна окружающим. Большую часть времени преобладает подавленное настроение, человек замыкается в своих переживаниях, с трудом ходит на работу или учебу, не полностью справляется со своими обязанностями. Нарушается сон, голова занята неприятными мыслями.
Больные с тяжелой депрессией, как правило, выглядят «поникшими», отрешенными, погруженными в себя, говорят еле слышным голосом, на вопросы дают краткие, односложные ответы с большими паузами, часто замолкают, ссылаясь на бессилие или нежелание говорить. Нередко сутулятся, движения их замедлены, походка шаркающая, взгляд «потухший», при этом отмечаются запоры, тахикардия, расширение зрачка. Отмечается отчетливая социально-трудовая дезадаптация.
Несмотря на вышесказанное, следует учитывать, что особенно в юношеском возрасте встречаются выраженные депрессии, в том числе и с суицидальными намерениями, когда ближайшее окружение не замечает каких-либо внешних признаков тяжелого внутреннего состояния.
При расспросе больные нередко указывают на особое чувство «сердечной», витальной тоски, доходящее до степени физической боли, как правило, локализующееся за грудиной. У людей верующих нередко возникает ощущение богооставленности: они будут говорить о том, что им трудно сосредоточиться на молитве, они утратили чувство благодати, чувствуют себя на краю духовной гибели, что у них «холод на сердце», «окамененное бесчувствие». Они даже могут говорить о своей особой греховности и утрате веры.
В зависимости от преобладания в структуре депрессии тех или иных компонентов принято выделять следующие их основные виды: меланхолические, тревожные, анестетические, адинамические, апатические, дисфорические, сенестоипохондрические и метафизические.
Для меланхолических (или тоскливых) депрессий характерно преобладание подавленного настроения с интеллектуальной и моторной заторможенностью. Больной жалуется на гнетущую безысходную тоску, которая часто сопровождается тягостными физическими ощущениями в эпигастральной области и в области сердца. Его ничто не радует, он считает себя неудачником, обузой близким, прошлое рассматривает как цепь ошибок, испытывает чувство бесперспективности, отчаяния. Может отмечаться заторможенность, больной не поднимается с постели или сидит практически без движений в течение дня. Речь тихая, монотонная.
Тревожные депрессии сопровождаются появлением тревоги, мучительного ожидания надвигающегося несчастья, катастрофы. Больной пребывает в напряжении и не может найти себе места – ему «не сидится и не лежится», он постоянно находится в движении. При этом в некоторых случаях он, напротив, может подолгу сидеть неподвижно, только постоянные движения пальцами и кистями рук будут выдавать его внутреннее напряжение.
Для так называемых анестетических депрессий характерно преобладание утраты эмоциональных реакций на окружающее. Больной высказывает жалобы на отсутствие эмоционального резонанса с появлением мучительного чувства внутренней опустошенности и утратой всех чувств, включая тоску; говорит, что стал «деревянным», «окаменел», «отупел». Возникает ощущение изменения восприятия окружающего: оно теряет краски, воспринимается «как сквозь тусклое стекло».
При адинамических депрессиях, в первую очередь, отмечается слабость, бессилие, выраженные затруднения при выполнении физической и умственной работы с сохранением стремления к деятельности. Больной жалуется на отсутствие физических сил, чувство разбитости, вялости и бессилия.
Апатические депрессии характеризуются доминированием жалоб на отсутствие желаний и стремления к какому-либо виду деятельности. При этом больной не испытывает чувства тоски, тревоги, у него отсутствуют идеи самообвинения.
Дисфорические депрессии характеризуются возникновением на фоне подавленного настроения эпизодов недовольства, раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций (так называемая «раздражительная слабость»). При этом для возникновения раздражения достаточно незначительного повода.
При сенестоипохондрических депрессиях (соматизированные депрессии, «депрессия без депрессии», маскированные депрессии), основными являются жалобы на неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела. Больной сосредоточен на своем физическом здоровье, при этом собственно подавленное настроение отступает на второй план или воспринимается больным как естественное следствие телесных недомоганий. Существуют некоторые признаки, позволяющие заподозрить данный вид депрессии: больной длительно и упорно лечится у врачей различных специальностей, которые, несмотря на применение современных методов диагностики, не находят у него какого-либо конкретного заболевания (могут быть поставлены малоопределенные диагнозы типа «вегето-сосудистая дистония»); несмотря на неудачи в лечении, он упорно продолжает обследования и посещение врачей.
Особой разновидностью депрессии является метафизическая (экзистенциальная) депрессия (более часто развивается в юношеском возрасте), которая характеризуется, прежде всего, внезапным, резким погружением в философские размышления, рассуждения о смысле жизни и т.п. Такие размышления могут приводить человека к «обоснованному» выводу о неизбежности смерти, бессмысленности жизни и развитию ощущения непонимания со стороны окружающих, в итоге подводящие человека к планам самоубийства.
Выделяют еще так называемую ироническую депрессию, при которой больные с улыбкой иронизируют над своим состоянием и беспомощностью. При этом улыбка на лице больного не означает незначительности его расстройств и не исключает наличие у него сформировавшихся суицидальных намерений.
С точки зрения наибольшего риска суицида, самыми опасными являются тоскливая, тревожная и анестетическая формы депрессий. Исходя из клинических наблюдений, такие депрессии переносятся больными наиболее тяжело. Может быть, уместны были бы слова преподобного Исаака Сирина, сказанные по поводу уныния, что «это есть вкушение геенны»[3] для души.
На проявления депрессий существенно влияет возраст больного. Так, у детей дошкольного возраста депрессии проявляются свойственными именно этому возрасту формами реагирования – вегетативными и двигательными нарушениями. Дети становятся двигательно заторможенными, отказываются от еды, становятся плаксивыми, замкнутыми, теряют интерес к играм. Для депрессивных состояний у детей младшего школьного возраста характерно появление расстройств поведения, проблем с успеваемостью, энуреза, снижение аппетита, снижение массы тела, запоры, нарушение сна. В ряде случаев наблюдаются раздражительность, склонность к агрессии, прогулы школьных занятий. При этом появление жалоб на чувство тоски для детей не характерно.
В подростково-юношеском возрасте депрессии характеризуются выраженными проблемами с концентрацией внимания, трудностями сосредоточения и осмысления, повышенной фиксацией на своей внешности, антивитальными размышлениями с утратой смысла жизни и высокой частотой возникновения суицидальных мыслей и намерений. Кроме этого, отмечаются нарушения сна, аппетита, головные боли, запоры, многочисленные ипохондрические жалобы. Для мальчиков характерна раздражительность, для девочек — слезливость и вялость.
Для депрессий в позднем возрасте характерны заторможенность, тревожные состояния, появление или усугубление когнитивных расстройств, в том числе и памяти, выраженный ипохондрический компонент, проявляющийся в фиксации на своем физическом состоянии, а также нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, запоры и т. д.
По данным современных исследований, в 20% случаев депрессивное состояние тянется более 2 лет, а в 17% случаев депрессия продолжается в течение всей жизни. В этих случаях принято говорить о формировании так называемых затяжных и хронических депрессий.
К сожалению, в нашем обществе депрессии, включая затяжные, длительные депрессивные состояния, не воспринимаются как заболевание. Последствием этого является критика и упреки в адрес больных за слабохарактерность и «нежелание себе помочь» вместо оказания психологической поддержки. Однако волевые нарушения, лишающие человека способности предпринимать действия для улучшения своего состояния, являются частью самой депрессии.
Первое и главное, что требуется от священника – понимание того, что любое депрессивное состояние – не просто грусть как здоровая реакция здорового человека на житейские неприятности, а одна из разновидностей психических расстройств.
При терапии депрессивных состояний применяется строго индивидуальный подход. Необходимо помнить, что для лечения депрессии требуется определенное время. Не следует ждать полного излечения уже в первые дни приема препаратов. Все современные антидепрессанты начинают действовать не ранее чем через 1-2 недели. Курс приема антидепрессантов обычно составляет несколько месяцев. Назначение, смена и отмена антидепрессанта должна проводиться только врачом. Частой ошибкой является преждевременная отмена лекарств вскоре после существенного улучшения состояния или вследствие «забывчивости».
Важным в лечении депрессии является сочетание фармакотерапии с психотерапевтической работой, включающей индивидуальные беседы, групповую и семейную терапию, что позволяет больным получить помощь в понимании своих проблем, осознать, что они не одиноки в своем несчастье, увидеть возможности личного участия в реабилитационных мероприятиях и в общественной жизни.
Священник, выявивший у человека депрессивное состояние, ни в коем случае не должен осуждать и поддерживать идеи самоосуждения, в том числе сосредотачиваясь на поисках возможных истоков депрессивного состояния в поведении и характере больного; напротив, следует напомнить страдающему о милосердии Божием, об уникальности и ценности каждого человека, в том числе и «негодного» и «никому не нужного», о том, что не нам принимать решения о таковой ценности либо отсутствии оной, оказать посильную поддержку. Следует подсказывать человеку, что дело не в том, что он неуверен, нерешителен и слаб, а в том, что на него нашло болезненное состояние, в котором любой человек чувствовал бы себя похожим образом. Важно, чтобы человек в депрессии понимал, что мир лишь кажется ему пустым и тягостным. В этом состоянии нельзя принимать никаких жизненно важных решений (уход с работы и др.), их нужно отложить до полного выхода из депрессии.
В случаях отчетливой депрессии необходимо убедить обратиться к врачу, постаравшись снять барьер страха и недоверия перед врачом-психиатром. Вполне возможно, что в этом случае потребуется практическая помощь в организации этого обращения. Существует немало примеров, когда священник лично сопровождал больного к психиатру и навещал его в дальнейшем в больнице.
Очень важно установить неформальный, доверительный контакт, чтобы человек в состоянии депрессии ощущал, что ему сочувствуют, тепло относятся, искренне заботятся о нем. В депрессии даже некоторые взрослые ощущают себя беспомощными детьми, поэтому в интонациях возможна ласковость, добрая покровительственность. Сочувствие и тепло способны «рассасывать» тоску и тревогу, снимать ощущение одиночества, свойственное для депрессии.
Необходимо неустанное ободрение больного, даже если оно воспринимается им как будто бы безразлично. Если данное депрессивное состояние повторное, то нужно помочь больному, опираясь на опыт его болезни, проникаться терпеливым ожиданием, что и эта фаза также полностью пройдет, как проходили все предыдущие.
Кроме ободрения и душевной поддержки большую роль играет мягкое активирование. Можно предложить больному посильную работу или послушание при храме. Больного нельзя отправлять в дом отдыха, в паломническую поездку, отправлять на «послушание» в монастырь, так как там он лишь острее ощутит свою депрессивную отдаленность от людей. Помогайте человеку просветляться воспоминаниями детства, когда не было никаких депрессий. Пусть он слушает созвучную музыку, смотрит любимые фильмы, картины, читает созвучную литературу.
Полезно составлять режим дня. Смысл этого в том, что больному не хватает внутреннего волевого толчка, и необходимый стимул он может получить извне, в мягкой, но настойчивой форме. Иногда больные сами просят, чтобы их «подталкивали». Важно начинать с малого и двигаться к большему. Желательно, чтобы движение шло от успеха к успеху, что помогает включиться внутренним ресурсам.
Использованная литература:
- Жан-Клод Ларше. Исцеление психических болезней: Опыт христианского Востока первых веков. М.: Сретенский монастырь, 2007. С. 126.
- Hagnell O. Lanke, J., Rorsman, B., & Öjesjö, L. Are we entering an age of melancholy? Depressive illnesses in a prospective epidemiological study over 25 years: the Lundby Study, Sweden //Psychological Medicine. – 1982. – V. 12. – №. 2. – P. 279-289.
- Hefti R. The Extended Biopsychosocial Model: A whole-person-approach to psychosomatic medicine and psychiatry //Psyche & Geloof. – 2013. – V. 24. – №. 2. – P. 119-29.
[1] https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/depression
[2] Прп. Иоанн Кассиан Римлянин. Собеседования египетских подвижников. 5.11. Цит. по: Жан-Клод Ларше.
[3] Исаак Сирин, преп. Слова подвижнические. — М., 1993, (репр. переизд.: Сергиев Посад, 1911). Слово 79 «О гордости», с. 391.
