Пастырская психиатрия — вызов современности (новый предмет в программе духовных школ)

,

В сборнике международной конференции «Психиатрия и религия» 13–14 ноября 2018 года, Москва. С. 31-42 

В.Г. Каледа

 

Для ссылок:

Каледа, В. Г. Пастырская психиатрия — вызов современности (новый предмет в программе духовных школ) / В. Г. Каледа // Психиатрия и религия : Материалы международной конференции, Москва, 13–14 ноября 2018 года / Ответственные редакторы В.Г. Каледа, Г.И. Копейко. – Москва: ООО «Скифия-принт», 2019. – С. 31-42. – EDN ZGJXAL.

Аннотация: Статья посвящена важности ведения курса пастырской психиатрии для священнослужителей. Отмечен значительный вклад в разработку концепции этого предмета профессором богословия архимандритом Киприаном (Керн) и профессором психиатрии Д.Е. Мелеховым. Исследователями обращается внимание на то, что существуют душевные состояния, которые относятся к категории психопатологической, а не аскетической. Автором указывается важность разграничения у душевнобольных религиозных переживаний как признака болезни, «ложной мистики» и нормальных, здоровых религиозных переживаний как проявления «здоровой мистики». На основании исследований ученых и богословов подчеркивается, что Церковь, являясь «врачебницей», может оказать помощь душевнобольным людям. При этом священник должен быть готов понять истинные истоки страдания таких людей и оказать адекватную помощь.

Ключевые слова: пастырская психиатрия, психические расстройства, пастырское окормление душевнобольных, Церковь, Д.Е. Мелехов.

 

Пастырская психиатрия представляет собой междисциплинарный курс об основных проявлениях, закономерностях течения, причинах возникновения психических заболеваний и особенностях пастырского душепопечения о страдающих ими лицах.

Цель курса: подготовка будущих священников к пастырскому попечению о лицах, страдающих психическими расстройствами.

Задачи курса: дать общие представления о симптомах психических болезней, научить распознавать основные признаки психических расстройств, очертить особенности пастырского и врачебного подхода к больным; наметить принципы пастырской тактики при тех или иных конкретных проявлениях психической патологии.

В каждодневной практике священник постоянно сталкивается с лицами, страдающими психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств очень высокая. По данным ВОЗ, примерно 20-25% населения имеют поведенческие и психические расстройства. Депрессиями в настоящее время страдает примерно 9-20 % населения – около 300 млн. человек, шизофренией — около 1 % населения, деменцией — около 2 %, расстройствами личности (особенности характера, от которых страдает сам человек и окружающие) – каждый 10-й, невротическая симптоматика встречается у 10-20 %. В некоторых случаях эти заболевания могут сосуществовать. Согласно официальным данным [3], в 2015-2017 гг. в РФ за психиатрической помощью обращалось около 4 млн человек – примерно 2,8% населения. По данным Научного центра психического здоровья (ФГБНУ НЦПЗ) [7], в Российской Федерации в помощи психиатра и психотерапевта нуждаются приблизительно 5,6 % населения, при этом психические расстройства отмечаются у 14-15% населения РФ. ВОЗ приводит данные о более высокой распространенности психических расстройств, что, очевидно, связано с тем, что используемые в НЦПЗ диагностические критерии более жесткие.

Церковь есть врачебница, поэтому именно в Церковь часто приходят душевнобольные люди. Многие приходят в церковь в состоянии кризисных для них ситуаций. Известно, что верующие люди иногда видят в том, что произошло в их жизни, знак, который подает им Господь, о том, чтобы они пришли в Церковь. При этом, многие психические расстройства имеют религиозную окраску. Если, для примера, взять небольшой приход – около 100 человек, то среди прихожан будут 1-2 человека с различными формами шизофрении как с галлюцинаторными, так и бредовыми расстройствами, у 10-20 % могут отмечаться депрессивные состояния, причем встретится и тяжелая депрессия, при которой однозначно потребуется помощь психиатра, около 10 % прихожан будут иметь расстройство личности, ранее называвшиеся психопатиями. Неслучайно в некоторых книгах по пастырскому богословию, в частности, про истерические личности говорится, что это крест и для пастыря и для православной общины.

Студенты духовных учебных заведений, которые собираются быть священниками, часто не предполагают, что на приходах они столкнутся с тем, что у многих людей есть не просто духовные проблемы, а неблагополучие психиатрического плана. Священник должен быть готов к этим проблемам, потому что в некоторых случаях от того, что скажет священник больному человеку, зависит не только вопрос духовной жизни этого прихожанина, но и вопрос его жизни в целом. Можно привести немало случаев из практики, когда неаккуратно сказанное слово священника приводило к самым печальным, необратимым трагическим последствиям. Но также можно вспомнить о множестве случаев, когда священник был первым и единственным человеком, заметившим серьезную психическую патологию и вовремя направившим человека к психиатру, спасая этим ему жизнь.

В настоящее время в ряде высших учебных заведений Русской Православной Церкви преподается специальный предмет – «Пастырская психиатрия». У истоков разработки концепции этого предмета стояли профессор богословия архимандрит Киприан (Керн) и профессор психиатрии Дмитрий Евгеньевич Мелехов. Они были современниками, оба родились в 1899 г. Один из них преподавал курс пастырского богословия в Свято-Сергиевском православном богословском институте в Париже, другой был одним из крупнейших отечественных психиатров XX века и основоположников социальной психиатрии. Архимандрит Киприан в 1957 г. издал руководство по православному пастырскому служению [4], именно в этом руководстве впервые появилась специальная глава, которая так и называлась – «Пастырская психиатрия», в ней говорится о том, что «существуют душевные состояния, не относящиеся к категориям нравственного богословия, не входящие в понятие добра и зла, добродетели и греха; это те глубины души, которые принадлежат к области психопатологической, а не аскетической»; пастырь должен прочитать хотя бы 1-2 книги по пастырской психиатрии, чтобы «не осудить в человеке как грех то, что само по себе есть только трагическое искривление душевной жизни, загадка, а не грех, таинственная глубина души, а не нравственная испорченность».

Архимандрит Киприан с некоторой иронией говорил о священниках, которые с легкостью и однозначно пытаются уложить все в категории добра или зла и отнести все к бесоодержимости. Знакомство с научными данными сделает пастыря более осторожным в своих нравственных оценках. Такой пастырь, узнав многое, не будет делать ложных шагов и давать неверных советов в случаях сомнительных и тревожных.

Эту мысль позже повторил другой известный пастырь, военный хирург, митрополит Антоний (Блум). Он писал о том, что священник не может быть профессиональным психиатром, но должен иметь познания о том, как проявляется душевная болезнь, а также, что душевное состояние верующего психически больного человека «отбрасывает тень» на все, в том числе и на его жизнь в Церкви, о чем священники должны помнить. Очень важно, чтобы священник был способен различить, где болезнь, а где подлинный мистический опыт [1].

Профессором Д.Е.Мелиховым была написана книга «Психиатрия и проблемы духовной жизни». Этой работой он занимался в течение последнего десятилетия своей жизни. И, хотя книгу он завершить не успел, основная концепция им была написана и сформулирована. Его работа вышла вначале самиздатом в 1980 г., затем была издана без указания автора в 8 томе Настольной книги священнослужителя[5], и в дальнейшем многократно переиздавалась. Дмитрий Евгеньевич был подвижником в своем служении душевнобольным. Он писал: «Моя основная сфера – каждодневный труд, как у монаха монастырское послушание… трудиться значит молиться».

Дмитрий Евгеньевич Мелехов родился в семье священника в Рязанской губернии, священниками были оба его деда. Он всегда оставался глубоко верующим, церковным человеком, принадлежал к православной интеллигенции, которая в те далекие годы была немногочисленна в нашей стране. Дважды пострадал за свою веру – в первый раз его арестовывали как члена христианского студенческого движения в 1923 г., второй раз — в 1933 г., когда он уже был врачом. Каким-то чудесным образом это не помешало ему в 50-ые годы стать директором одного из ведущих институтов – Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Он был одним из выдающихся отечественных психиатров ХХ века, его работы в настоящее время не потеряли свою актуальность, их продолжают цитировать. В своей работе он исходил из трихотомического понимания человеческой личности (человек состоит из сферы духа, сферы души и сферы тела), которые неразрывно связаны между собой. На основании этого нужно выделить сферы компетенции врача соматолога (терапевта, невролога и др.), врача-психиатра и врача духовного — священника, т.е. каждый из специалистов должен заниматься сферой, находящейся в его компетенции.

Д.Е.Мелихов подчеркивал важность разграничения у душевнобольных религиозных переживаний как признака болезни, «ложной мистики» и нормальных, здоровых религиозных переживаний как проявления «здоровой мистики» и считал, что религиозные переживания пациента являются мощным терапевтическим фактором в борьбе с болезнью. Он писал, что занимаясь реабилитацией душевнобольного человека, врач-психиатр должен опираться на «здоровые островки» его жизни и личности. И одним из таких важнейших «островков» является религиозная вера. Именно вера многим больным помогает компенсировать дефект (этот термин используется в психиатрии по отношению к некоторым проявлениям шизофрении) и сохранить ядро личности, хотя при этом человек может быть инвалидом.

Проф. Д.Е.Мелехов отмечал, что в некоторых случаях духовные переживания при психических расстройствах могут стать источником положительного духовного опыта. Достаточно интересный пример из довоенной практики приводит владыка Антоний (Блум): в Парижской общине психическое расстройство возникло у иконописца. Он слышал «голоса», у него возникали эпизоды неадекватного возбуждения, нелепого поведения. Над ним пытались совершать таинство Соборования и т.д. Отец Антоний, несмотря на возмущение окружения, посоветовал показать иконописца психиатру и провести курс электросудорожной терапии, сказав, что «я только одно знаю, хотя это вам может показаться циничным, что электрический ток, если это одержимость, никаким образом бесу не повредит. А если это просто болезнь, то наш друг выздоровеет». Больного все-таки отвели к психиатру, был проведен курс ЭСТ, благодаря чему он вышел из психотического состояния. Самым парадоксальным, по мнению владыки Антония, было то, что после болезни иконописец стал писать более зрелые, глубокие, проникновенные образы [1].

Д.Е.Мелихов писал о необходимости постановки не только психиатрического, но и духовного диагноза при так называемых пограничных расстройствах. Духовник так же, как и верующий психиатр, должен понять, что в душевные страдания человека имеют духовно-нравственную причину и подлежат лечению духовному, т.е. необходимо обращение к опыту Церкви, к священнику. При этом он должен выявить то, что имеет биологическую основу и относится к компетенции именно врачей-психиатров. Врач-психиатр, в свою очередь, не должен трактовать всякое религиозное переживание как патологию или заблуждение и независимо от личного религиозного убеждения должен относиться с большим уважением к переживаниям своего пациента. Многие наши пациенты, особенно это касается эндогенных больных, теряют трудоспособность, молодые люди в 25-30 лет оказываются инвалидами. Единственное, где они могут найти смысл жизни – это религиозное мировоззрение, значимость которого для реабилитации пациента трудно переоценить. Осознание важности религиозных ценностей для пациентов и привело к открытию храма в Научном центре психического здоровья, который освящал Святейший Патриарх Алексий II в 1992 г. Концепция Д.Е.Мелихова отражена в официальном документе – в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви» [6], где говорится и о трихотомическом понимании человеческой личности, и о четком разграничении сфер компетенции священника и врача-психиатра.

В настоящее время курс «Пастырская психиатрия» введен, к сожалению, всего лишь в нескольких высших учебных заведениях. Начиная с середины 90-х годов, этот курс преподается в Московской духовной академии. В Православном Свято-Тихоновском гуманитарном университете этот курс преподается с 2003 г. Кроме этого, этот предмет есть в программах Сретенской и Белгородской духовных семинарий, а также некоторое время был в Киевской Духовной академии.

Курс «Пастырской психиатрии» рассчитан на год. До занятий допускаются только те студенты, которые собираются быть священниками. Семинары построены таким образом, что студенты получают возможность присутствовать при разборе клинических случаев. Можно долго рассказывать о том, что такое депрессия, спорить, что это – болезнь или просто грех «уныния», и больному «нужно взять себя в руки». Но когда студенты видят конкретного пациента, его страдания, образ больного человека, страдающего душевным заболеванием, запоминается на всю жизнь. И когда в пастырской практике они встретятся с таким случаем, они уже будут иметь свой опыт и понимание, как поступить в той или иной ситуации. Нередко на первых занятиях некоторые студенты относятся к предмету скептически, но к концу курса мы приходим к общему пониманию тех или иных ситуаций. Студентам показываются больные с широким спектром психической патологии, в том числе с бредом бесоодержимости. Задача этого курса выработать единое понимание пациента, ведь принципиальных противоречий во взгляде на болезнь у священника и православного врача-психиатра быть не может.

Курс пастырской психиатрии состоит из двух основных частей. Первая часть включает в себя изучение ведущих проявлений (симптомов и синдромов) психических расстройств (депрессии, мании, фобии, навязчивости, бред, иллюзии, галлюцинации и т. д.) в сопоставлении с некоторыми духовными состояниями (печаль, уныние, одержимость и др.). Вторая часть включает в себя изучение основных психических заболеваний, их важнейшие проявления, закономерности течения, особенности пастырского окормления душевнобольных. Все психические заболевания при изучении их в курсе пастырской психиатрии можно условно разделить на четыре группы: пограничные, эндогенные, органические, аддиктивные (расстройства влечений), а также патологию психического развития.

Первая группа заболеваний – наиболее распространенные психические расстройства, с которыми преимущественно и будет сталкиваться священник на приходе. Это так называемые пограничные расстройства, которые включают невротические расстройства (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные), различные варианты расстройства личности (психопатии), психогенные (реактивные) заболевания. К этой же группе относятся и расстройства в психической сфере, сопряженные с соматической патологией (онкология, инфаркт миокарда, СПИД, ревматические заболевания и т.д.).

Вторая группа психических заболеваний — так называемые эндогенные расстройства. К ним относятся аффективные расстройства (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, циклотимия, дистимия) и различные формы шизофрении. В основе патогенеза (т. е. причин возникновения) данных состояний — наследственная предрасположенность.

Третья группа — болезни, обусловленные происходящими в головном мозге органическими процессами, которые регистрируются при нейрофизиологическом (ЭЭГ) и нейровизуаляционных исследованиях. К этой группе заболеваний относятся атрофические заболевания пожилого и старческого возраста, психические расстройства при травмах и опухолях мозга, последствия нейроинфекций, а также болезнь Альцгеймера с ассоциированными с ней расстройствами и генуинная наследственная эпилепсия. Часть заболеваний этой группы в некоторых современных классификациях отнесена к эндогенно-органическим заболеваниям.

Четвертая группа заболеваний — аддиктивные расстройства (алкоголизм, наркомания, токсикомания и нехимические зависимости – игромания, компьютерная зависимость и др.), которые характеризуются формированием патологической зависимости с выраженными медико-социальными последствиями. Современный мировой опыт терапии данных состояний свидетельствует о высокой эффективности психотерапевтических методик, основанных на развитии духовности и воспитании религиозного чувства [2,8].

Патология психического развития включает различные формы врожденного слабоумия и умственной отсталости (олигофрении), расстройства аутистического спектра.

В качестве отдельной группы выделяют расстройства в сексуальной сфере (транссексуализм, эксгибиционизм, садомазохизм, гомосексуализм, педофилия и др.).

Будущим священникам необходимо знать основные симптомы психических болезней, при этом постановка диагноза не входит в их задачи. Им нужно просто понимать, что демонстрируемое человеком поведение, переживания относятся к области психопатологии, не являются нормальными религиозными переживаниями, имеющими «особые проявления» у данной личности. Священник должен знать общие особенности пастырского подхода к психически больным, представлять направления пастырской тактики при общении с душевнобольными при различных проявлениях психической патологии.

На занятиях разбираются основные симптомы психических расстройств, делается акцент на особенностях их проявления у лиц с религиозным мировоззрением. Так, одним из характерных признаков депрессии являются идеи самообвинения, соответственно, у людей верующих это будут идеи особой греховности. И это совсем не та греховность, которую находит в себе каждый живущий духовной жизнью человек. В данном случае речь идет о чрезмерном, патологическом ощущении собственной греховности (в психиатрии даже есть термин «бред греховности»). У людей верующих в состоянии депрессии также может возникать состояние «окаменелого бесчувствия». Такие люди говорят о том, что они непрестанно молятся, но «небеса молчат», они не чувствуют никакого отклика.

Священник должен знать общие закономерности течения наиболее распространенных психических заболеваний, чтобы понимать, какое влияние оно окажет на дальнейшую жизнь человека. Например, если развивается психоз шизофренической природы, нужно знать, что данное заболевание является хроническим, приступообразным, и у больного высокий риск повторных обострений, он нуждается в приеме профилактической терапии. И, исходя из этого, понимать, что дальше может случиться с этим человеком. Часто именно по благословению священника православные больные принимают лекарства. Ведь многие наши пациенты не признают у себя наличия психического заболевания, и только благодаря авторитету Церкви их лечение и, следовательно, улучшение качества жизни, становится возможным.

На занятиях мы разбираем причины психических заболеваний, говорим о биологических, психологических и социальных факторах в возникновении психических болезней, а также об основных подходах к их лечению, чтобы священник имел представление о том, как лечатся эти болезни, какие есть лекарства и как они действуют, включая возможные побочные эффекты. Говорим и об искажении духовной жизни при психических заболеваниях.

Когда мы ставим диагноз психических расстройств, диагностика должна быть адекватной. Существуют две крайности – гипердиагностика и гиподиагностика. В первом случае все душевные переживания человека рассматриваются через призму психиатрии, в рамках психиатрического диагноза. Бывали случаи, когда священники направляли на консультацию к психиатру своих духовных чад, и никакого психического заболевания у них обнаружено не было. Однако всегда лучше перестраховаться. Другая крайность – это гиподиагностика – проблема, которая вообще характерна для всего нашего общества, не только в Церкви. Люди часто стараются психиатрические проблемы объяснить с психологической или духовной точки зрения. Так, например, даже бредовые расстройства и детский аутизм порой трактуются как способ адаптации личности. Иногда мы сталкиваемся с тем, что священники объясняют те или иные психические расстройства как следствие личного греха и грехов предков и т.д. и заставляют таких людей более тщательно исповедоваться, тем самым все больше погружая их в психопатологические переживания.

Священник должен помочь своему духовному чаду осознать, что его переживания носят болезненный, а не духовно-мистический характер, а также показать, что болезнь послана с определенной промыслительной целью, с целью Спасения. Перед душевнобольным человеком не закрыто ни Царство Божие, ни полноценное участие в жизни Церкви. Священник должен помочь больному человеку обратиться к специалистам в области психического здоровья. Можно привести примеры, когда священник не просто абстрактно советовал сходить к врачу, а вместе со своим духовным чадом ехал к психиатру. При этом нужно осознавать, что священник не имеет права вмешиваться во врачебные назначения. Об этом говорится в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви. Но, к сожалению, такие случаи бывают, хотя это вне компетенции священника, у него нет на это необходимого образования и юридического права.

Необходимо отметить особую роль церковной общины для многих наших православных пациентов. Именно в этой общине человек чувствует себя полноценным членом не только Церкви, но и общества. Там он находит духовную опору. При многих храмах душевнобольные выполняют какие-то послушания, обретая духовную и социальную поддержку. И священники с пониманием относятся к этим болезням, к особенностям таких больных. По возможности, к такому человеку хорошо бы прикрепить социального работника, чтобы помогать ему в его непростой жизни.

Когда мы говорим о сотрудничестве врача-психиатра и священника, то необходимо отметить, что во многих случаях необходимо совместное ведение психически больного священником и врачом-психиатром. Когда человек находится в состоянии острого психоза, психомоторного возбуждения, не нужно и даже опасно священнику стремиться во что бы то ни стало пробиться к пациенту и причастить его. На остром этапе психического заболевания приоритет, безусловно, отдается врачу-психиатру. В дореволюционной должностной инструкции для медицинского персонала одной из больниц есть, в том числе, и инструкция для больничного священника о том, что он может приглашать больных к участию в Таинствах только по рекомендации врача, когда пациент уже находится в относительно уравновешенном состоянии. Во время становления ремиссии, когда необходима нормализация духовной и душевной жизни, роль священника огромна.

Психообразовательную работу нужно вести не только среди студентов, но и среди духовенства в рамках различных пастырских семинаров, на курсах повышения квалификации для духовенства и даже для епископата. Такой опыт уже существует. Необходимо также обучать врачей-психиатров основам религии, устройству религиозной общины, пониманию того, кто такой духовник в глазах православного пациента.

Душевные страдания в сравнении с физическими страданиями являются самыми тяжелыми — «болит душа». В состоянии тяжелой депрессии больной чувствует себя на дне глубокой пропасти, откуда ничего не видно, все прежде важное обесценивается, и все связи кажутся оборванными. Не случайно именно среди этих больных особо высока частота самоубийств. Многие больные с психическими расстройствами в связи с особенностями их переживаний чувствуют себя отвергнутыми обществом, но нередко общество и действительно от них отворачивается. Наша задача — научиться «относиться к ним с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как и к душевно здоровым» (П. Б. Ганнушкин).

Каждый человек, по словам митрополита Антония (Блума), являет из себя образ Божий, икону, которая может быть «отчасти изуродована… Но перед нами произведение Великого Мастера». Будем помнить это.

Список литературы:

  1. Антоний(Блум), митр. Сурожский. О болезни душевной и телесной. URL: https://www.liveinternet.ru/users/rayusha/post250128031/
  2. Бабурин Алексей, прот. Православный психотерапевтический подход в профилактике и врачевании пристрастий // Церковь и медицина. № 5. С. 24–27
  3. Демчева Н.К. и др. Обеспеченность психиатрической помощью населения Российской Федерации и Федеральных округов в 2015-2017 годы. //Психическое здоровье, 2018, №6, 10-19.
  4. Киприан (Керн), архим. Православное пастырское служение. Париж, 1957. 255 с.
  5. Настольной книги священнослужителя, т.8. Издание Московской Патриархии, Москва, 1988, с.304-332.
  6. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Раздел ХI.5.
  7. Руководство по психиатрии в 2-х томах, под редакцией А.С.Тиганова, М., 2012.
  8. Forcehimes A. A., Tonigan J. S. Spirituality and Substance Use Disorders // Religion and Spirituality in Psychiatry / Edited by Ph. Huguelet, H. G. Koenig. Cambridge University Press, 2009. p. 114–127.