Виал Мена Венсеслао Доминго
Введение
В начале своего доклада хотел бы вспомнить фотографию, на которой запечатлены фламинго на озере на севере Чили. Они способны переносить морозные ночи, которые сковывают их будто цемент, и полуденную жару в пустыне, и палящие лучи. И все это для того, чтобы спариваться и сохранить свой вид в замкнутом цикле рождения, размножения и смерти. У них нет другой цели, плана или мечты: они не свободны в процессе взросления. Человек развивается, но это процесс, открытый для многих возможностей. Мы делаем процесс взросления своим собственным, мы им обладаем и понемногу познаем его. Мы свободны и способны любить. То есть мы — духовные существа.
Интерес к духовности в области психического здоровья широко распространен. В Американской психиатрической ассоциации есть комитет по религии, духовности и психиатрии со своей конкретной повесткой дня [1]. Многие научные исследования демонстрируют положительное влияние духовности на здоровье.
Однако в медицинской практике и медицинском образовании духовность мало понимается и мало учитывается. Четыре года я преподавал духовность студентам-медикам второго курса [2]. Я задал им несколько вопросов об отношении духовности и медицины. Я был удивлен, когда на мой вопрос, должен ли врач учитывать духовность пациента, только 58% ответили утвердительно. Но на вопрос, должен ли врач лечить человека, а не только болезни, 100% ответили «да». Это в некотором роде парадоксально, потому что человек как раз и есть основа духовности.
Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней» [3]. В 1998 году было внесено предложение включить понятие «духовный», но оно не было принято. В духовное измерение можно включить несколько факторов неблагополучия. Это непоследовательность, отсутствие смысла, бурная деятельность и поспешность, усиливающие стресс. Бюнг-Чул Хан указывает, что одной из причин такой активности является мода думать и действовать так, как будто все возможно, в соответствии с лозунгом «да, мы можем» [4].
Мы живем в обществе равнодушия, которое не реагирует на угрозы. Нет иммунного ответа: защитные силы, антитела против вирусов духа не активируются. Принимается любая инаковость, какой бы она ни была, и ничто не вызывает удивления и не считается плохим. И иногда это приводит к инфаркту души, к душевной болезни.
1. Тайна духовности
Духовность — это измерение, которое отличает нас от животных, роботов, растений или фруктов. Она наделяет нас способностью задавать себе вопрос о смысле жизни. Она позволяет нам, в отличие от робота, интуитивно чувствовать добро и зло. Нами не руководят слепые инстинктивные силы, как у животных. Нам нужны другие люди, нужно образование, в отличие от фрукта, которому нужно только солнце и время. И, в отличие от фрукта, мы можем снова стать незрелыми [5].
Итак, у нас есть три измерения: физическое, психическое и духовное. Невозможно понять человека, если рассматривать только одно измерение. Это будет, как в примере у Виктора Франкла, попыткой определить форму предмета по его тени, которую он отбрасывает в одной плоскости. Проекцией цилиндра, конуса или шара будет тот же круг [6].
Дух нематериален, его нельзя непосредственно наблюдать или измерить. Он поддерживает единство целого, проникает или пронизывает органическое и психическое. Это центр человека, печать и основа его достоинства, делающего его уникальным и неповторимым, принцип самопознания и самопринятия.
У него нет места, он не занимает пространство, но для понимания духа необходимо достичь сердца, самой глубокой части нашего существа и метафоры аффективного мира. Как центра лабиринта. Пьер Аугусто Бреччиа был кардиохирургом в больнице Джемелли в Риме. В 1980-х он обнаружил, что может рисовать, и посвятил себя этому. Когда я с ним познакомился, мне понравилась его фраза: «Раньше я трогал сердца руками, теперь трогаю их своими произведениями искусства». Проявлением духовности является сердце, способное реагировать или «позволить себя коснуться» красоте, добру и истине.
Достучаться до сердца — значит открыть то, что «самого главного глазами не увидишь» [7], как писал Антуан де Сент-Экзюпери. Место, где человек решает — он за или против Бога. Мы знаем, что «у сердца есть свои основания, которые разум не знает» [8], как сказал Паскаль, но попытаться их понять все же стоит.
Дух также проявляется в разуме. Жозеф Леду — один из ведущих исследователей миндалевидного тела головного мозга начала XIX века, изучал церебральную миндалевидную систему, ее взаимодействие и способность хранить эмоциональные воспоминания [9]. Эта система может действовать независимо от разумной коры головного мозга и «решать», нравится нам что-то или нет, находимся ли мы в опасности или нет: например, она включает тревогу при появлении гадюки до того, как кора заметит присутствие животного и человек осознает опасность.
Но мы духовны, то есть свободны: эта система не слепа. Известная фраза гласит: «Между стимулом и реакцией существует пространство. В этом пространстве наша сила выбрать наш ответ. В нашем ответе наш рост и наша свобода» [10].
Чтобы созреть духовно, нужно войти в это таинственное «пространство» и позволить ему направлять наши ответы. Эксперимент Уолтера Мишеля, известный как зефирный тест, частично раскрывает эту тайну. В конце 1960-х — начале 1970-х гг. он с коллегами исследовали психологические особенности дошкольников [11]. Детей оставили наедине с одним кусочком зефира, пообещав им два, если они дождутся возвращения взрослых. Одни съедали лакомство сразу, другие пробовали немного или дожидались так называемого отсроченного удовольствия.
Исследователи наблюдали за детьми, пока те не закончили школу. Было обнаружено, что те, кто были в состоянии ждать в детстве, были более социально компетентными, более устойчивы к разочарованию и стрессу, более способными решать трудные задачи, осуществлять проекты, были более уверенными в себе, а также лучше учились. У трети детей — у тех, кто сразу же съел зефир в поисках немедленного удовольствия, этих качеств было меньше, и имелись те или иные психологические проблемы. Отсутствие контроля также было хорошим прогностическим фактором в отношении правонарушений и употребления наркотиков во взрослом возрасте.
Двадцать лет спустя Моника Родригес, ученица Мишеля, провела аналогичный эксперимент в Чили, засняв его скрытой камерой. Она оставила 5–6-летних детей с шоколадным печеньем, пообещав им еще, если они подождут. Один мальчик, Роберто, когда Моника ушла, разъединил две части печенья и быстро съел белую начинку, а потом вновь соединил печенье. Когда тест показали на экране, этого ребенка похвалили, а в университете в США сказали, что он достоин стипендии.
Но я хотел обратить внимание на другого ребенка, участвовавшего в эксперименте. Агнес, 6 лет, не только смогла дождаться возвращения Моники и взять еще печенья, но и, когда это печенье принесли, положить его в сумку, чтобы отнести маме. Этот жест выходит за рамки ожидаемого. Это показывает способность духовности к самопреодолению.
Животные тоже способны ждать, хотя это труднее. Если собака увидит колбасу, она, вероятно, съест ее, руководствуясь своим инстинктом; хотя может усвоить, что если она набросится на колбасу, то хозяин ее побьет, и потому собака сдерживается. Чего собака не сделает, так это не отнесет колбасу другу, которого любит. Она не сделает того, что сделала Агнес. Она не может предложить свою награду другому бескорыстно, из любви, из служения. У нее нет способности к самопреодолению.
Признать духовность — значит признать разум и волю, что приводит нас к тому, чтобы что-то знать и хотеть этого. С другой стороны, отрицание духовности предполагает, что человек обязан действовать так, как он действует, из-за того, как и из какого материала он сделан; точно так же, как бумеранг, который возвращается к тому, кто его бросает, из-за того, как он устроен, как в классическом примере Джона Уотсона, основателя бихевиоризма [12].
Завершу этот раздел цитатой из Кьеркегора: «Но что же такое дух? Это Я. Человек есть синтез бесконечного и конечного, временного и вечного, свободы и необходимости» [13].
2. Психическое здоровье в гармонии
Одна из картин Бреччиа называется «Бухта невинности», на ней изображен человек, балансирующий на веревке с помощью перекладины с двумя противовесами, представляющими его духовные и материальные измерения.
Есть два течения в психологии: те, кто указывает в качестве цели здоровья баланс или гомеостаз эмоций, рассуждений и желаний, что ведет к миру и спокойствию, и те, кто ставит целью гармонию, подчеркивая важность усилий или напряжения для достижения идеалов, жертвенной любви, самоотдачи. Баланс направлен на себя, а гармония — на других.
Исключительный поиск баланса смотрит в себя и замыкается в психике. Вот почему это называется «селфизмом» [14]. За этим стоят идеи Маслоу — согласно им человек реализует себя в усиливающемся процессе удовлетворения потребностей, от самых элементарных, таких как пища или секс, до высших, таких как любовь и созерцание. Маслоу трансформирует фразу св. Августина «Люби и делай, что хочешь» в «Будь здоров, и тобой будут управлять порывы» [15].
С другой стороны, если целью является гармония, человек способен размыкаться в направлении духовного самопреодоления. Это идеи Оллпорта [16]. Гармонию можно сравнить со струнным инструментом: каждая струна должна иметь правильное натяжение, чтобы производить нужную ноту. Гармония делает нас зрелыми с другими и по отношению к другим, развивая духовные способности.
На каждом этапе развития мы видим отношения с другими, потребность открыться трансцендентному смыслу. Согласно Эриксону [17], ребенок растет с надеждой и укрепляет свою волю. Подросток и молодой человек познает, кто он, свою личность, близость, он становится способным к верности и любви. Взрослый возрастает в способности к самоотдаче, мудрости, честности и принятию. Ключ — в двух биномах: сущность/близость; верность/любовь.
Еще одним признаком гармонии является способность превращать инстинкты в тенденции: реклама часто апеллирует к инстинктам, чтобы продать товары, упоминает о необходимости «освобождения инстинктов». Но здоровое освобождение состояло бы в том, чтобы преобразовывать и направлять их.
Речь идет о переходе от порока к добродетели. Действовать в соответствии с реальностью нашего бытия и расти в свободе, как объяснял Аристотель. Порок ставит перед нами зло, ведет ко лжи и рабству. Добродетель показывает добро, правду и освобождает, и это способствует здоровью.
Для полной гармонии необходимо найти смысл жизни. Человеком движут не только инстинкты, импульсы или прошлое. У нас есть способность смотреть в будущее и находить привлекательным что-то вне нас: смысл и ценности. Наша главная мотивационная сила — это не воля к удовольствию или воля к власти, а воля к смыслу.
На этом пути происходит коперниканский переворот во внутреннем мире и психологических устремлениях. «Важно не то, что мы ожидаем от жизни, а то, что жизнь ожидает от нас» [18], — писал Франкл. Этот поиск смысла есть первый шаг религиозности как проявления духовности: стремление найти Абсолют, Бога и иметь дело с Ним.
3. Врач перед человеком
Медицинская наука — это не только практическая дисциплина, и будем надеяться, что ее полностью не заменят роботы. Карл Ясперс говорил, что методика и медицинская специализация не должны забывать страдания, смерть, вину, борьбу, жизнь духа. Только несерьезность современного человека, увлеченного утешением и маловерием, может породить «смешение между врачом и пастырем душ» [19].
Медицинский работник сталкивается с людьми, которые страдают и недоумевают о смысле своей боли, чувствуют стыд, вину, испытывают трудности или сталкиваются со смертью. И им всегда нужна надежда. Врач, который включает эти проблемы в число своих основных задач, гуманизирует медицину.
В отношениях врач — пациент мы видим два бинома. Первый бином — необходимость объективации больного: чтобы вылечить его, нужно относиться к нему в известном смысле как к объекту. Это то, что делает хирург, когда он изолирует операционное поле простынями. Это должно идти рука об руку с состраданием, страданием с другим, разделением его боли, выдержке, чтобы эта эмоция не мешала, может быть, болезненному, но необходимому действию. Второй бином — это реализм, готовность смотреть в лицо диагнозу и прогнозу и надежда, когда их объявляешь. Объективация — сострадание и реализм — надежда связаны друг с другом.
Врач сталкивается с уникальными и неповторимыми людьми, со своим особым характером, о котором нужно знать. Есть тесты, которые позволяют нам приблизиться к первоначальному способу бытия, увидеть его как дар, обнаружив недостатки и навыки и достоинства, которые необходимо развивать [20].
Знать, что такое здоровая личность, — большая проблема психиатрии. Она предполагает обращение к таким явлениям, как война и мир, расстройства личности, от которых возникают многие болезни. В глубине часто обнаруживаются какие-то душевные проблемы: эгоцентризм и экзистенциальная пустота.
Л.Н. Толстой в «Войне и мире» так описывает состояние Пьера после того, как он расстался с женой и дрался на дуэли: «Как будто в голове его свернулся тот винт, на котором держалась вся его жизнь» [21]. Этот винт и есть смысл жизни, и его можно потерять или не найти при неупорядоченной жизни. Часто встречается экзистенциальная пустота, кажущееся счастье безликого человека, с ущербной личностью. Франкл назвал это патологией духа нашего времени [22] с его активностью, массовым сознанием и одиночеством. И, как следствие, отсутствие идентичности.
Мы могли бы говорить о многих болезнях, связанных с духовными причинами или отношениями между нравственностью и здоровьем. Я приведу только один пример: зависимости, которые пытаются заполнить пустоту определенными веществами или поведением. Некоторые ученые говорят, что это не болезни, а выбор, потому что есть больные, страдающие наркоманией, которые могут сказать себе: никакого алкоголя, никаких азартных игр и перестать быть зависимыми, что невозможно при других заболеваниях. Наиболее распространено мнение, что болезнь и выбор связаны, как и при многих других патологиях. Вот почему врач должен учитывать аспекты духовной жизни своих пациентов.
Выводы
Закончу еще одной фразой Кьеркегора, отражающей важность духовности и ее открытости: «Двери счастья… открываются не внутрь, … а наружу» [23]. Духовные явления, включая трансцендентность и религиозность, влияют на жизнь, здоровье и болезни. Вот почему они должны учитываться в психиатрии.
Включение духовности — это вызов, который мы можем обобщить в позитивном отношении, наслаждении добром, красотой и правдой. Это порождает добрые чувства, которые связаны с хорошими действиями и хорошим мышлением, порождая позитивные и здоровые привязанности, здоровое сознание и здоровое сердце [24].
Поиск смысла жизни — глубокая потребность души. Это хорошо проявляется в стихах Неруды, которые я приведу в заключение: «Мир — это хрустальная сфера / Человек гибнет, если не летает: / он не может понять прозрачности. / Вот почему я исповедую / ясность, которая никогда не прекращалась. / И я научился у птиц / жадной надежде, / уверенности и правде полета» [25].
[1] Peteet J. R., Lu F. G., Narrow W. E. Religious and spiritual issues in psychiatric diagnosis:
A research agenda for DSM-V. American Psychiatric Association, Arlington, Virginia. — 2011.
[2] Это был курс медицинской антропологии в Университете Лос-Андес, Чили, который
включал два часа «Медицины и Духовности». Каждый год ответы были одинаковыми.
Всего обучалось около 480 человек.
[3] Цитата взята из Преамбулы Устава ВОЗ, вступившего в силу 7 апреля 1948 года.
[4] См. Han B. C. The society of tiredness The Burnout Society. — Stanford University Press,
2015. — p. 30-34.
[5] Веб-сайт www.psychologicalmaturity.com; Виал В. Психологическая и духовная зрелость.
Word, 2019 (4ª).
[6] Франкл называет это явление «онтологией измерений». Франкл В. Der Wille zum Sinn.
Ausgewählte Vorträge über Logotherapie. Hans Huber, Bern, 1982.
[7] Де Сент-Экзюпери А. Маленький принц. Глава XXI.
[8] Pascal B. Pensées. Québec, Samizdat. 2016. -p. 277
[9] LeDoux, J. E. The emotional brain: The mysterious underpinnings of emotional life. Simon &
Schuster. 1996.
[10] Некоторые приписывают ее Франклу, но я не нашел эту фразу в работах Франкла.
[11] Эксперимент был впервые опубликован в журнале «Психология развития» в 1990 году.
См. Mischel W. The marshmallow test: Understanding self-control and how to master it. London,
Penguin Random House, 2015.
[12] Watson, J.B., & Kimble, G.A. Behaviorism (1st ed.). New York:Routledge, 1998.
[13] Kierkegaard S. La enfermedad mortal. De Sarpe, Madrid, 1984. P. 35.
[14] Vitz P. C. Psychology as religion: The cult of self-worship. — Carlisle, Paternoster Press, Wm. B.
Eerdmans Publishing, 1994.
[15] Maslow A. H. Motivation and personality. — Prabhat Prakashan, 1981.
[16] Allport G.W. Pattern and growth in personality. New York : Holt, Rinehart and Winston, 1965.
[17] Erikson, E. H. The life cycle completed: A review. New York:W.W. Norton & Co, 1985.
[18] Frankl V. E., Lasch I. Man’s search for meaning: An introduction to logotherapy. Beacon Press
//Boston, MA. — 1992.
[19] Jaspers K. Wahrheit und Bewährung. Philosophieren für die Praxis. Munich:R. Piper & Co.
Verlag, 1983.
[20] См. тест на темперамент, русский язык: https://www.psychologicalmaturity.
com/p/temperament-test-in-russian-alex-havard.html; английский: https://www.
psychologicalmaturity.com/2020/12/temperament-test-knowing-yourself.html.
[21] Толстой Л. Война и мир. Т. II.
[22] Frankl V. E., Homo Patiens: Versuch einer Pathodizee. Wien:Franz Deuticke, 1950.
[23] Kierkegaard’s Writings, III: Either/Or: A Fragment of Life, Princeton University Press.1971.
[24] Vial W. et al. (ed.). Ser quien eres: Cómo construir una personalidad feliz con el consejo de
médicos, filósofos, sacerdotes y educadores. Ediciones Rialp, New York, 2018.
[25] Neruda P. Arte de pájaros, Buenos Aires,1966.
